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摘要：介绍孟昭阳教授以血府逐瘀汤合丹参饮治疗不稳定型心绞痛的经验，认为心绞痛的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、年迈体虚等因素有关[1]，并认为胸中为“血府”，胸中血瘀当首选血府逐瘀汤。本论文介绍孟教授在血府逐瘀汤的基础上合用丹参饮，外加水蛭、全蝎等活血化瘀之药，治疗心血瘀阻型稳定型心绞痛的临床经验，另附医案1则，以资佐证。
关键词：冠心病；不稳定型心绞痛；血府逐瘀汤
本文引用格式：牛振超,孟昭阳.孟昭阳教授以丹参饮合血府逐瘀汤治疗心血瘀阻型不稳定型心绞痛的临床经验[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(93):218.
1病因病机
冠心病不稳定型心绞痛属中医胸痹范畴，属于本虚标实之证。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”《类证治裁·胸痹》：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也，其症胸满喘息，短气不利，痛引心背，由胸中阳气不舒，浊阴得以上逆，而阻其升降，甚则气结咳唾，胸痛彻背。夫诸阳受气于胸中，必胸次空旷，而后清气转运，布息展舒，胸痹之脉，阳微阴弦，阳微知在上焦，阴弦则为心痛。以《金匮》《千金》均以通阳主治也。”，可以看出，胸痹的主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾等脏。其病理变化为本虚标实，虚实夹杂、本虚有气虚、血虚、阴虚及阳虚；标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且可相兼为病[2]。如果血流减慢，或者瘀滞不通，则成瘀血。瘀血是第二病理产物，其形成与诸多因素有关，首先是心阳推动无力，其次是气机郁滞，不能率血，三是痰浊阻塞，血液黏稠，流动艰难，四是脉道狭窄，阻塞不通，不通则痛[3]。
2治法治则
胸痹属本虚标实之证，应当先治其标，后治其本，必要时根据虚实标本的主次，兼顾同治。标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机，活血化瘀，辛温通阳，泄浊豁痰，尤重活血通脉。本虚宜补，权衡心之阴阳气血不足，有无兼夹他脏之亏虚，补气温阳，滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰，尤其重视补益心气。心血瘀阻治疗上当以血府逐瘀汤合用丹参饮并加全蝎、烫水蛭等活血化瘀之药以行气活血，通脉止痛。孟昭阳教授认为当以活血化瘀，通脉止痛为治疗大法，通则不痛，胸痹则自然得到治疗。
3治疗验案
患者男，55岁，阵发性的心前区疼痛2年余，加重3天。2年前因受凉、劳累出现心前区疼痛，可放射至左肩臂，呈刺痛，持续5-6min，休息或口服“硝酸甘油”后可以缓解。在当地医院诊断为“冠心病”，一直口服拜阿司匹灵、阿托伐他汀（立普妥）、琥珀酸美托洛尔缓释片治疗，效差，3天来，胸痛较前加重，来我门诊就诊。现症见：阵发性的心前区疼痛，可放射至肩臂，持续10min左右，每于受寒、劳累、饱餐后出现，口服硝酸甘油可缓解，并伴见心慌、气短，饮食欠佳，夜寐差，二便尚调。舌黯红，苔薄白，脉弦涩。孟昭阳教授辨证后，辨为胸痹心痛病，心脉瘀阻证。以活血化瘀，通脉止痛为原则，方用血府逐瘀汤合丹参饮。整方如下：柴胡15g、当归15g、川芎30g、桃仁12g、红花12g、赤芍12g、丹参12g、生地黄15 g、枳壳10g、牛膝9g、檀香6g、砂仁6g、烫水蛭6 g、全蝎6g、桔梗6 g、合欢皮12g、甘草6g。7剂，日一剂，水煎服，早晚温服。仍继续服用立普妥、拜阿司匹灵、琥珀酸美托洛尔缓释片等。二诊：诉胸痛的发作次数、持续时间及程度较前明显减轻，睡眠改善，但大便干，2-3日一行，故孟教授改生地黄30g当归30g。三诊：继上方服用14剂，坚持服药三月后，随访患者心绞痛症状未再出现，生活质量较前明显提高。
血府逐瘀汤乃清王清任《医林改错》之方，为桃红四物汤与四逆散之主要配伍，加牛膝、桔梗而成。方中桃仁、红花活血祛瘀以止痛，共为君药。赤芍、川芎助君药活血祛瘀。牛膝入血分，活血化瘀并引血下行，使血不郁于胸中，为臣药。生地黄清热凉血，滋阴养血；当归养血活血，祛瘀不伤正；赤芍清热凉血，以清瘀热。三者养血益阴，清热活血为佐药。桔梗、枳壳，一升一降，宽胸行气，桔梗载药上行；柴胡疏肝解郁，升清达阳，与桔梗枳壳同用，尤善理气行滞，使气行血行，亦为佐药。甘草调和诸药，为使药，合而用之，使血活淤化气行，则诸证可愈[4]。
丹参饮出自《时方歌括》，为理气和胃之妙方，药理实验结果提示,丹参饮具有抗心肌间质纤维化、抑制心肌细胞凋亡、抑制心室重塑等作用,其对心血管疾病的治疗是通过对机体多途径、多靶点和多系统的整体调节来完成的[5]，水蛭功效破血通经，逐瘀消癥，现代药理研究水蛭煎剂能改变血流变学，降血脂，消退动脉粥样斑块、增加心肌血流量[6]。全蝎息风镇痉，通络止痉，研究证明全蝎提取物肽类对抗凝、抗血栓、镇痛均有疗效[7]。
4讨论
丹参饮合血府逐瘀汤治疗不稳定型心绞痛，有显著的疗效，缓解了患者的痛苦。丹参饮乃理气活血之方，能调畅气机，可以很大程度上能娱悦患者的心情，配合通脉活血之法，正是现代医学所谓的双心疗法，收效甚著。祖国医学博大精深，名医名家的临床经验更是值得我们去发掘、研究、创新。
参考文献
[1]吴勉华,王新月.中医内科学[J].北京:中国中医药出版社,2012:135.
[2]周津,丛洪良,陈慧玲.血府逐瘀汤合丹参饮加减治疗心血瘀阻型冠心病疗效分析[J].中药材,2014,37(09):1705-1707.
[3]王清海.冠心病中医病机四要素及治疗四法[J].中华中医药学刊,2011,29(07):1466-1467.
[4]李冀.方剂学[J].北京:中国中医药出版社,2012,195.
[5]陈惠,孙朦朦,安然,等.丹参饮在心血管疾病中的应用研究[J].吉林中医药,2013,33(01):27-30.
[6]钟赣生.中药学[J].北京:中国中医药出版社,2012:293-294.
[7]钟赣生.中药学[J].北京:中国中医药出版社,2012:354-355.
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