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摘要：痞满是脾胃科最常见的一种疾病，马红学主任医师从医30余载，是山西省第三批优秀中医领军人才，长期从事脾胃系统疾病临床工作，积累了丰富的临床经验，在治疗痞满方面具有独到见解。
关键词：痞满；临床经验；治疗原则
本文引用格式：王红涛,张华,马红学.马红学主任医师治疗痞满临证举隅[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(93):272,277.
0引言
目前普遍认为，痞满是由于各种原因引起中焦气机阻滞，脾胃升降失常，导致脘腹部胀满不舒为主症的病证，其临床特点为患者自觉胀满，但触之无形，按之柔软，压之无痛[1]，其病位在胃，与肝、脾密切相关。西医的“功能性消化不良”、“慢性胃炎”、“胃下垂”等疾病可以参考本病治疗。“痞满”首见于《黄帝内经》，称之为“否”、“否塞”、“否隔”，《伤寒论》：“满而不痛者，此为痞”，提出了痞的基本观念。《万病回春》[2]概括了痞满的病因病机:“夫痞满者,非痞块之痞也,乃胸腹饱闷而不舒畅也,有气虚中满,有血虚中满,有食积中满,有脾泄中满,有痰隔中满,皆是七情内伤,六淫外侵,或醉饱饥饿失节,房劳过度，不能运化，故阳自升而阴自降而成天地不交之痞”。结合历代医家观点及自己临床经验，马主任认为，当今社会，随着社会快速发展，生活节奏明显加快，导致大多数人都存在劳累过度、焦虑抑郁或饮食不规律的情况，日久则或肝郁，或脾虚。肝主疏泄，调畅气机，肝气郁滞则疏泄失常，日久肝气乘脾犯胃则脾胃失和，中焦气机郁滞，发为痞满；脾虚则消化、吸收、输布水谷精微之力不足,水谷聚于中焦，气机运行不畅，发为痞满。病机总属中焦气机阻滞，脾胃升降失常，与目前中医人士普遍看法一致。治疗上，马主任总结临床经验，结合前人观点，提出以下几点治疗原则。
1脾胃同治亦分治
脾、胃互为表里，脾主运化，胃主受纳，两者相互协调，共同完成消化功能。当脾功能出现问题时，胃部消化产生的营养物质“清”不能通过脾输布全身；反之，当胃功能出现问题，胃不受纳，脾无“清”可布。无论脾、胃谁先出现问题，日久都会导致中焦气机不利，脾胃功能受损，进而出现胀满、嗳气、反酸、纳呆、便秘等症状。痞满病位虽在胃，但与脾密切相关，治疗上应脾胃同治，才能疗效显著。《临证指南医案》指出：“脾宜升则健，胃宜降则和”，“胃喜柔润，脾喜刚燥”，脾胃特性不同，因此治宜分而治之，脾虚为主者，健脾为主，宜升、宜燥，用药如人参、白术等；胃弱为主者，宜降、宜润，用药如枳壳、厚朴、沙参、麦冬等。
2活血载气
久病则入络伤血，唐宗海在《血证论》指出痞满需从瘀血论治：“今医但知停食痞满,而不知痞满之证,不一而足……凡遇以上诸证，再能酌加当归、地黄、川芍、赤芍、丹皮等，以照顾血证，斯为面面俱到”。临床发现，对于一些年老、久病痞满患者，在健脾和胃，理气消痞的基础上，稍佐丹参、赤芍、当归、莪术等活血、破血之品，使血行流畅，起到“以血载气”之功，往往疗效可观。
3调畅情志
《血证论》：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所难免”。朱丹溪言:“中焦者，脾胃所属。凡六淫七情、劳逸太过，必使所属脏器功能失调，当升者不升，当降者不降，终日犯及脾胃，中气必为之先郁。”强调情志不畅是导致脾胃升降失常，产生痞满的一个重要原因，因此，马主任在遣方用药时常常佐以疏肝之品，如木香、香附、薄荷等，同时针对肝郁日久者，适当选用当归、白芍等柔肝之品养肝。
4治防结合
中医学主张“治未病”，因此在治疗痞满的同时，做好对痞满的预防工作很有必要。具体包括：饮食方面，宜清淡，少食多餐，少食生冷及肥甘厚腻；注意休息，避免劳累；保持心情舒畅；戒烟戒酒。
5医案举隅
田某某，女，68岁。2019年4月22日来诊。主诉：间断胃脘部胀满1年。患者自诉近1年来每因过饱或情志不舒则出现胃脘部胀满，时轻时重，常伴反酸、嗳气，自行间断口服香砂养胃丸、多潘立酮等中西药物治疗，症状未见明显好转。为求进一步治疗，就诊于导师门诊，症见：胃脘部胀满，情绪不畅则加重，按之柔软，伴反酸、嗳气，无烧心，倦怠乏力，偶有头晕，口干、口苦明显，纳呆，眠差，大便调，小便黄。舌稍暗苔黄腻，脉弦滑。辅助检查：电子胃镜示：慢性浅表性胃炎伴糜烂。中医诊断：痞满，证型：肝胃郁热，治以疏肝和胃，清热消痞。方予柴平汤[3]加减，处方如下:柴胡9g，黄芩12g，太子参9g，姜半夏9g，苍术12g，厚朴12g，陈皮12g，茯苓15g，薏苡仁30g，佩兰12g，枳壳12g，香附12g，炒栀子15g，海螵蛸30g，石菖蒲12g，远志12g，薄荷6g，白芍12g，当归12g甘草6g。6剂，水冲200mL，日一剂，早晚分服。嘱清淡饮食，避免过饱。
4月29日二诊：服上药后，胀满减轻，余症皆有改善，前方减黄芩为9g，炒栀子为12g，守方继服6剂。
5月6日三诊：药后症状较前明显改善，舌苔薄黄微腻，二诊方易苍术为白术15g，继服6剂。
5月13日四诊：症状基本消失，舌淡白苔薄黄，予香砂六君子加减，以太子参易党参，予方6剂继服以巩固疗效。并嘱其注意食补，平素多食常山药、薏米等健脾之食物，上火则适当饮菊花茶。
6按语
《黄帝内经》云“年过四十，阴气自半”，患者老年女性，脏腑功能本已衰退，兼之平素饮食失节，更伤脾胃，脾虚日久，肝气横逆犯胃，则中焦气机阻滞，脾胃升降失调。清阳不升，头窍失濡则见头晕；浊阴不降则见腹胀；胃失和降则见反酸、嗳气；脾虚湿阻，运化无力则纳差、气血生化乏源，脏腑失养，故见倦怠乏力；肝胃不和，郁而化热伤阴则见口干、口苦；胃不和则卧不安，故眠差。故治以疏肝和胃，清热消痞，方予清中调痞汤加减，方中柴胡、香附疏肝理气；太子参、茯苓健脾益气，本例患者郁热明显，用党参、人参恐助肝火伤阴，故用性平、善补气阴而不燥之太子参[4]；苍术、薏苡仁健脾燥湿；黄芩、炒栀子清肝胃郁热；姜半夏降逆消痞；海螵蛸抑酸和胃；藿香芳香醒脾、和胃化湿；石菖蒲、远志宁心安神；枳壳、厚朴行气宽胸；陈皮理气消滞；白芍养阴柔肝，又防理气伤阴；当归养血活血，以血载气；薄荷质轻上行，泄肝热以清利头目；甘草调和诸药。二诊诸症好转，减黄芩、炒栀子用量，以防寒凉伤胃。三诊去诸症大减，结合舌苔可知湿热明显减轻，邪实基本已去，脾虚转为主要矛盾，治宜扶正为主，故白术易苍术以加强健脾。四诊诸症基本痊愈，以香砂六君子加减健脾固本。本例患者脾虚为本，症状反复发作，故嘱其药后平素食补以竞全功，但时值夏令，常服补益之剂容易上火，可适时饮菊花茶。纵观四诊，谨守病机，以疏肝、健脾为主，佐以清热化湿，根据病情变化，灵活加减，疗效显著。
对于痞满具体治疗上，以健脾、疏肝为根本治疗大法，以调畅中焦气机，使脾胃升降相因为要。辨证将痞满分为脾虚气滞证、肝胃不和证、肝胃郁热证、寒热错杂证、胃阴不足证及脾胃虚寒证，辨证论治随证加减，疗效明显。同时临床治疗痞满常结合食疗、针灸、穴位贴敷[5]、推拿等中医特色疗法，疗效显著。
参考文献
[1]吴勉华,王新月.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2012.
[2]龚廷贤.万病回春,中华医典[CD].长沙:湖南电子音像出版社,2002.
[3]许伟伟,任顺平,王健.任顺平应用柴平汤治疗功能性消化不良(餐后不适综合征)的经验[J].山西中医学院学报,2016,17(02):51-52.
[4]韩松雪,孙语男.浅谈国医大师金世元对补气药“参”类的认识[J].临床医药文献电子杂志,2018,5(90):101.
[5]雷春丽,畅彬如,马红学.马红学主任医师运用穴位贴敷辨证治疗痞满经验[J].临床合理用药杂志,2019,12(07):22.
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