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摘要：泌尿系结石在中医学体系中被称为“石淋”，中医对于本病的认识很早，其防治效果已获得循证医学的证实，并且有着方便、经济和低痛苦的特点。李良泉主任是湖北省中医院肾病科主任医师，幼承家学，从医30余年，对石淋的认识与治疗有着丰富的临床经验，对中西医结合治疗石淋病有独特的见解。
关键词：石淋；泌尿系结石；中医药防治；经验总结
本文引用格式：袁华品.李良泉主任治疗石淋病的经验总结[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(93):236,238.
0引言
目前我国随着经济发展和生活饮食结构的改变，泌尿系结石的发病率越来越高[1]，而现代医学多采取手术治疗，但由于本病复发率很高，多次手术会加重患者身体及经济负担。本病在中医学体系中被称为“石淋”，中医对于本病的认识很早，其防治效果已获得循证医学的证实，并且有着方便、经济和低痛苦的特点。李良泉主任是湖北省中医院肾病科主任医师，李主任幼承家学，从医30余年，对石淋的认识与治疗有着丰富的临床经验，对中西医结合治疗石淋病有独特的见解，笔者曾长期在李老门诊抄方，现将李老治疗石淋病的经验择要记录如下。
1病因病机
石淋病，是传统医学“淋证”的一种，临床上以腰部绞痛、尿频、尿急、尿痛、排尿中断、血尿或排除砂石为特征，相当于现代医学的泌尿系结石疾病，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石以及尿道结石。淋之名称最早见于《素问·六元正纪大论》，称本病为“淋”，表明淋证是特点为小便淋漓不尽，甚或闭塞不通的病证。《中藏经》依据淋证的临床表现，提出了淋有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种分类，并指出其病机为:“砂淋者,此由得肾气弱……虚伤其气、邪热渐强、结聚成砂……”，汉代张仲景《金匮要略》将其病机归结为“热在下焦”，并描述其症状为：“淋之为病，小便如栗状，小腹弦急，痛引脐中”。巢元方在《诸病源候论·诸淋病候》中对淋证的病机做了高度概括即：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”、“石淋者,淋而石出也,肾主水,水结则化为石,故肾客砂石,肾虚为热所乘”。这种以肾虚为本，膀胱热为标的淋证病机分析成为多数医家临床诊治淋证包括石淋病的主要理论基础。
2治疗经验
李老认为石淋病早期以下焦湿热为主，晚期以正虚邪实证多见，与外感湿热、饮食不节、情志不畅等多种因素有关。正如《金匮》言：“初则热淋、血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏、如砂、如石也”。有研究显示尿路结石的流行性与年平均气温和光照指数正相关[2]。流行病学调查显示,饮食结构在尿路结石成因扮演着最重要的角色，并且我国南方气候湿热较之于北方结石的发病率明显偏高[3]，加之居民多食肥甘厚腻之品，使湿热内蕴，结于下焦，肾与膀胱气化不利，湿热久蕴，煎熬水液结聚成石，遂致石淋。石淋日久，砂石不去，阻塞水道，更损肾脏气化功能，以致正虚邪亦实。针对此特点，李老提出了清热利湿、排石通淋、补肾化气、防治结合的原则治疗石淋患者。基础方药有：三金、石韦、瞿麦、滑石、车前子、冬葵子、杜仲、牛膝、桂枝等，再结合患者具体情况随证加减。本方重用三金即金钱草、海金沙、鸡内金利湿通淋排石；石韦通淋、涤小肠之结热；葵子滑窍，利膀胱之壅塞；瞿麦清心通淋闭；滑石通窍化沙石；车前子清热利水以快小便；最后加上杜仲牛膝补肾温阳助肾之气化，清热利湿而不伤正气，使邪热随小便而去，而气化如常鼓动结石外出。同时本着急则治其标，缓则治其本的原则。对于腰腹绞痛甚则呕吐者，加甘草、芍药、玄胡缓急止痛；情绪郁闷，气机不畅者，加用乌药、木香行气止痛通淋；血瘀明显者，加用桃仁、红花、皂角刺等，增强破气活血，软坚散结之功；对于静止期无明显自觉症状者，常常以金钱草代茶频服以预防复发。此外对于石淋日久，伴见神疲乏力，则标本兼顾，适当增强温肾化气之力。
3验案举例
李某，男，24岁，2019年5月13日初诊。主诉：间断尿频、尿痛10天。患者10天前因尿频、尿痛于外院诊断为：双肾泥沙样结石，右侧输尿管下段结石伴积水。患者拒绝手术治疗，自行大量饮水及运动，结石未见排除，且尿频、尿痛时有加重，随来李老门诊就诊。症见：深情，形体肥胖，饮食多肥腻之品，睡眠不佳，尿频约1小时1次，尿痛，排尿时加重,口臭，大便溏，无肉眼血尿等不适。舌红，舌体胖大，苔黄腻，脉细数。查体：右侧输尿管点压痛+。辅检：肾功能正常；尿潜血2+，尿红细胞50个/uL；泌尿系彩超：双肾泥沙样细小强回声，右肾集合系统分离约2cm，右侧输尿管下段可见一大小约0.4×0.4cm强回声后伴彗尾，西医诊断：右肾积水，输尿管结石，中医诊断：石淋湿热内蕴证，治以清热利湿，排石通淋。处方：三金各50g、石韦15g、芍药10g、滑石10g、车前子30g、冬葵子10g、茯苓30g、泽泻10g、通草10g、杜仲9、牛膝9、小蓟10g、生地6g。14剂，每天1剂，水煎早晚分服。并嘱咐患者忌食辛辣厚腻之品，勤饮水，多活动辅助结石排出。
2019年5月27日二诊，食欲欠佳，时有五心烦热，尿频、口臭较前明显减轻，大便通畅，患者自诉服用第12剂中药时活动后出现腰痛剧烈，并放射至外阴，后随小便排出一枚米粒大小石头，疼痛明显缓解。尿潜血+-；泌尿系彩超示：双肾散在泥沙样强回声，双肾集合系统未见分离，输尿管及膀胱未见异常回声。效不更方，原方加黄芪20g、升麻10g、人参15g、白术10g、柴胡12g、当归20g、熟地20g、鳖甲30g再服21剂。
2019年6月17日三诊，患者诉小便中常有细小砂石排出，大便偏干，睡眠较前改善，五心烦热情况好转，舌淡红，苔薄白，脉濡。复查小便、肝功能及泌尿系彩超均未见明显异常。予以健脾益气甘淡化湿方：黄芪20g、人参15g、白术10g、炙甘草15g、淡竹叶10g、当归10g、陈皮6g、升麻6g、柴胡12g、干姜6g、大枣12g、熟地20g、鳖甲30g，14剂善后。
按:年轻患者，形体肥胖，平素嗜食肥甘厚味酿生湿热。此乃生石之本。湿热阻滞中焦，脾失健运，故见便溏、舌体胖大；湿结下焦，热伤血络,有形实邪闭阻水道，膀胱气化失司，故见尿频、尿痛、尿潜血。综上，本病属石淋，证属湿热蕴结，当清热利湿，排石通淋，予以李老自拟排石汤。方中重用三金排石化石，芍药缓急止痛，石韦、滑石、车前子、冬葵子、茯苓、泽泻、通草清热利湿通淋，杜仲、牛膝补肾固本，小蓟、生地凉血止血。二诊邪气已去大半而未尽，但出现脾气虚损阴液亏耗之苗头，恐攻伐太过，故取补中益气汤方义固护正气，更添熟地、鳖甲奏育阴清热之效。三诊时，实邪已去七八，故不再使用清热利尿之驱邪之品，转而用健脾益气、甘淡渗湿之法，加减化裁补中益气汤将患者早已损伤的脾胃之气建立起来，从而达到治病求本的目的。由此可见固护正气应该贯穿治疗的始终。
4总结
泌尿道结石因其高发病率、高复发率成为困扰临床医师及患者的一道难题。中医药治疗泌尿系结石具有独特的优势,不但可避免手术的损伤,也能够有效地改善症状、消除血尿、解除梗阻、和促进肾积水和结石的排出，同时也大大降低了患者的经济负担。中医药治疗泌尿系结石有效性已经得到了循证医学的证实[4]，现代药理学研究也提供了越来越多的证据。李老根据多年行医经验提出清热利湿、排石通淋、补肾化气、随证治之的治疗原则，标本兼治，攻补兼施，固护正气的思想贯穿始终。同时李老告诫医者虽然中医药治疗泌尿系结石有其突出优势，但应严格把握其适应症，不应不加分辨的使用，以免延误病情，造成严重的后果。正如上述的病例中我们始终对患者的肾脏功能进行了严密的检测。通常，对于结石过大，一般直径大于0.6cm的或者积水严重、肾功能出现恶化的患者李主任主张中西结合治疗即先以现代医学手段解除梗阻，去除已经形成病理产物，继而使用中药善后。研究显示中药干预可以显著降低结石患者术后复发率[5]。此外，值得注意的是对于结石患者的健康宣教也十分重要，帮助患者选择正确的饮食生活方式对于预防本病也有极其重要的意义。
参考文献
[1]王施广,王娟,王振,等.泌尿系结石的流行病学研究进展[J].现代生物医学进展,2016,16(03):597-600+592.
[2]Sternberg K,Greenfield SP,Williot P,et al.Pediatric stone disease:an evolving experience[J].J Urol,2005,174(4 Pt 2):1711-1714;discussion 1714.
[3]严春寅,王亮良.尿路结石的流行病学特点及其预防[J].临床外科杂志,2008,(11):733-734.
[4]朱文静,徐继国,胡晓华,等.中药联合体外冲击波碎石治疗输尿管结石疗效的Meta分析[J].辽宁中医杂志,2014,41(05):837-841.
[5]陈沛林,张艳梅,孟宪静.中药“淋消”对治愈的泌尿系结石复发的预防[J].中国综合临床,2007,23(12):1126.
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