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摘要：老年性桡骨远端骨折（DRFS）是最常见的骨折之一，伴随着社会老龄化日益严重，其发病率也随着升高。查阅近些年国内外关于老年DRFS的相关文献后，发现老年DRFS的治疗方案在不断优化，包括保守治疗及手术治疗，尤其是微创技术的发展。本文通过对老年DRFS的流行病学、治疗及中医相关研究做一综述，为临床进一步的研究方向及治疗提供借鉴。
关键词：老年桡骨远端骨折；中医；治疗
本文引用格式：廖才杰.老年桡骨远端骨折的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(93):82-83.
0引言
桡骨远端主要由骨松质组成，并且肌肉薄弱，当遭受外力时皮质骨与松质骨交界处易发生骨折，而老年人多骨量减少，桡骨远端骨折（DRFS）的发病率更高[1]。DRFS约占全身骨折的17%，老年患者受伤当时大多为前臂旋前、手掌着地姿势，暴力间接向上传导导致DRFS，大致分为伸直型骨折(Colles骨折)、屈曲型骨折(Smith骨折)、桡骨远端关节面骨折(Barton骨折)，其中Colles骨折约占90%[2]。本文通过回顾老年DRFS的流行病学、治疗方式及中医学认识作一综述。
1DRFS流行病学介绍
DRFS是指发生在桡骨远端关节面3cm以内的骨折，在所有急诊骨折患者约占比17%，多见于中老年人群[3]。杜宇[4]等学者收集受伤过程与机制均无异议的DRFS案件813例，指出随着高能量损伤如交通事故、高坠等的增多，DRFS发生率呈上升趋势，接近成人骨折的15%。桡骨远端处于密质骨与松质骨的交界，容易造成骨折，尤其是在女性更年期后骨质疏松越发严重的情况下，是临床常见病[5]。DRFS断端血肿明显，周围损伤软组织向结缔组织演化，关节囊粘连纤维化导致关节僵硬，影响关节功能，加之固定期间关节无法早期活动进而肌肉萎缩，多种原因导致老年DRFS后腕关节功能恢复不理想[6]。
2DRFS的治疗
2.1保守治疗
中医正骨手法具有纠正移位、减少张力、缓解疼痛的作用，因此手法复位外固定在DRFS的治疗中占重要地位[7]。老年骨质疏松性DRFS多为轻微暴力造成，骨折移位不明显，采用传统手法可获得满意的复位，加之石膏外固定，操作简单、不破坏骨折周围的血供，有利于骨折的愈合[8]。唐代《仙授理伤续断秘方》就已经指出手法要以“反移位方向复位”为要点，目前使用的“牵、摇、挤、按、屈伸、折顶”等方法也早在元代的《世医得效方》中有过具体描述[9]。正骨手法操作于体表、作用于筋骨，具有机触于外、巧用于内、劲力透达等特殊性[10]。影像学上最低的复位标准大致为：桡骨短缩<5mm，背倾角<10°，尺偏角>15°，关节面基本完好且台阶或分离<2mm，腕骨无排列异常[11]。王建飞[12]指出在手法复位过程中应避免暴力操作，优先恢复桡骨长度，其次保证关节面平整，最后才是考虑角度的恢复。乌云巴特尔[13]采用蒙医传统正骨手法治疗103例DRFS患者，后期疗效满意。梁锡林[14]等学者随访55例DRFS手法治疗患者，指出蒙医手法复位后小夹板固定治疗具有创伤小、腕关节功能恢复良好等优点。
2.2手术治疗
对于不稳定DRFS及关节内骨折，通过手法得到关节面的理想复位是很困难的，而且小夹板或石膏等外固定易出现松动、骨折再移位，导致畸形愈合、延迟愈合甚至不愈合等并发症，因此这种类型骨折应优选手术治疗[11]。近年来随着对DRFS的研究、患者对疗效的提高，治疗也倾向手术治疗，以得到解剖复位及恢复关节面的完整[15]。
2.2.1闭合复位
柯巍[16]等学者指出恢复DRFS断端短缩、移位的方法主要靠外部轴向拉力对抗桡骨远端肌群的收缩力，以及通过反向牵引技术产生的软组织挤压从而复位骨折块,达到微创复位的效果。
外固定支架技术治疗DRFS是在闭合手法复位下通过韧带牵引及软组织合页作用，将骨碎片牵回原位，在予以外固定支架维持复位[17]。秦研鹏[18]通过研究指出对老年性DRFS患者给予手法整复经皮克氏针结合石膏或夹板固定治疗的效果显著。Ozkan S等[19]学者指出对于DRFS骨碎片数量较少的患者，闭合复位和经皮克氏针固定应作为恢复影像学参数和功能的有效方案。Dzaja I等[20]学者通过比较开放复位掌侧锁定钢板固定（VLP）与闭合复位经皮螺钉固定（CRPP）治疗DRFS的直接成本、临床效果及影像学结果，指出在3至12个月的简单骨折类型中VLP相较于CRPP没有明显优势，且VLP成本要高得多。Glickel SZ等[21]学者指出闭合复位和经皮穿刺治疗的DRFS患者具有良好的功能，骨折固定与愈合之间的影像学参数无显着差异，并且并发症少。总体来说微创复位具有软组织损伤轻、骨折端血运好、医源性损伤少等优点。
2.2.2开放复位
DRFS开放复位后常用内固定物或外固定架固定，但外固定支架易骨折再移位、丢失掌倾角，因此建议尽量予以内固定[22]。Tomaszuk M等[23]学者指出DRFS切开复位锁定钢板固定治疗可在术后早期产生更好的功能，及降低复杂区域疼痛综合征发生的风险。Abe Y等[24]学者指出掌侧和背侧锁定板系统治疗桡骨远端关节内骨折疗效相似，但用背侧锁定板治疗术后并发症较少。樊健等[25]学者指出根据DRFS骨折类型及软组织情况采用复合内固定能提供骨折复位后的坚强固定、减少软组织损伤及有利于早期功能锻炼。有学者[26]进行了DRFS微创经皮内固定和传统开放复位内固定的比较，指出对于不稳定DRFS的治疗，微创内固定具有创伤小、切口隐蔽、腕关节恢复快等优势。
3传统医学对桡骨远端骨折的认识
3.1病因病机
中医学将老年DRFS划分为骨折病，受伤机制多为轻微暴力引起，初期多为气滞血瘀证型，老年患者多伴有肾虚变化。肾为先天之本、精之处、封藏之本，其充在骨，老年人精气渐衰，肾虚温化无力，容易骨折[27]。老年人多肝肾亏虚、气血不和，外伤导致血瘀气滞、闭阻筋脉，风寒湿之邪凝滞血脉、痹着筋骨，固定日久导致肌筋萎缩、关节粘连，多种因素造成关节疼痛、僵硬[28]。关节疼痛、僵硬多属中医“痹证”范畴，病机为气血瘀滞、经脉堵塞、不通则痛，因此活血化瘀、疏通脉络为主[29]。
3.2治疗方法
3.2.1治疗概述
《仙授理伤续断秘方》[30]一书是由唐朝蔺道人所著，是已知中医骨伤史上第一本专著。该书指出“凡损，起初痹而不痛，应拔伸捺正”，“伤损，一月尚可整理，久则不可”。其系统全面阐述了正骨手法、夹缚固定、手术清创、药物外用、功能锻炼等，并主张不超关节固定，指出“时时曲转，使活处不强”。
3.2.2手法复位
蔺氏强调：“凡认损处，只要揣摸，骨头平正，不平正，便可见。凡左右损处，只相度骨缝，仔细捻捺，忖度，便见大概”[31]。《医宗金鉴·正骨心法要旨》[32]总结前人的经验并将手法概括为：手摸心会、拔伸牵引、旋转屈伸、提按端挤、摇摆触碰、夹挤分骨、折顶回旋、按摩推拿八种整复手法，并详细叙述了八法适应证、手法要点、注意事项等。本书提出的手法要点，可概括为：一是“须心明手巧”，“必素知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”；二要“视其虚实酌而用之”；三为“手法亦不可乱施”，须轻重适宜。
3.2.3中药熏洗
中医学认为，骨折后期气血瘀滞、脉阻络伤导致关节活动障碍，应予以具有舒筋通络、散寒除湿、行气活血的中药熏洗[33]。高温药液的热气能够扩张患处毛细血管，适宜温度药液浸泡，扩张的毛细血管迅速吸收药液有效成分，从而改善微循环，达到调和气血、活血化瘀、疏经通络、祛风除湿之效，进一步促进关节功能恢复[34]。《外科正宗》曰：“使气血得疏，患者自然爽快，亦取瘀滞得通，毒气得解，腐肉得脱，疼痛得减”。钱国平[29]任义[35]等学者均指出中药熏洗对DRFS后期功能恢复有促进作用。
4总结与展望
目前DRFS的治疗，在诊断分型明确的情况下，予以相应的保守治疗或手术治疗均能取得较为满意的疗效。但随着复合性损伤增多、发病率升高及高龄患者手术不耐受等情况，保守治疗和手术治疗的方案优化仍需不断努力，尤其是微创技术的发展将对DRFS患者恢复具有显著意义。
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