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摘要：目的研究经皮椎间孔镜下靶向穿刺髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法以我院于2016年1月至2017年12月收治的78例行手术治疗的腰椎间盘突出症患者作为研究对象，于术后1、3、12个月随访，采用VAS、ODI评分评估临床疗效。结果与术前相比，78例患者术后各个时间段腰痛、腿痛VAS及ODI评分均出现显著降低（P<0.05）。结论经皮椎间孔镜下靶向穿刺髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症临床效果显著。
关键词：经皮椎间孔镜；靶向穿刺；腰椎间盘突出症；疗效
本文引用格式：朱从亚.经皮椎间孔镜下靶向穿刺髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症疗效观察[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(95):13-14.
Effect Observation of Targeted Pereutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy(PTED)in Treatment of Lumbar Disc Herniation
ZHU Cong-ya
（Orthopaedics Department,Yancheng City the First People's Hospital,Yancheng Jiangsu 224005）
ABSTRACT：Objective to study clinical effect of targeted percutaneous transforaminal endoscopic discectomy for lumbar disc herniation.Methods treat 78 cases lumbar intervertebral disc prolapse patients in our hospital from January 2016 to December 2017 as research objects,followed up 1,3 and 12 months after operation,evaluate clinical effect with VAS and ODI scores.Results compared with before operation,low back pain and leg pain VAS and ODI scores of 78 cases decreased significantly(P<0.05).Conclusion targeted percutaneous transforaminal endoscopic discectomy has significant clinical effect in treatment of lumbar disc herniation.
KEY WORDS：Percutaneous transforaminal endoscopic;Targeted puncture;Lumbar disc herniation;Curative effect
0引言
腰椎间盘突出症主要病理改变是椎间盘髓核组织从纤维环破裂处溢出至椎管内，致脊神经根受到不同程度的压迫和刺激，进而引发腰腿痛等临床症状。经皮椎间孔镜下髓核摘除术对脊椎的结构和稳定性影响小，创口小，患者术后恢复快。为确保椎间孔镜手术效果，需结合患者病情准确选择穿刺靶点，本次研究重点分析经皮椎间孔镜下靶向穿刺髓核摘除术的临床疗效[1]。
1资料与方法
1.1一般资料。以我院于2016年1月至2017年12月收治的78例腰椎间盘突出症患者作为研究对象，男性数量为41例，女性数量为37例，年龄为34-72岁，平均（42.81±5.02）岁，病程为8-49个月，平均（32.15±6.88）个月；其中，旁中央型19例，脱垂游离型42例、外侧型17例。该组患者均于术后1个月、3个月、12个月来院复诊随访。
1.2方法
1.2.1选择正确的穿刺靶点及路径：取患者俯卧位，使腹部处于悬空状态，利用C臂机引导确定穿刺点和穿刺针走向。如患者椎间盘突出位于上位椎体椎弓根下缘或下位椎体椎弓根上缘，可将病变椎间盘后缘作为穿刺靶点。如椎间盘向上方突出，可将上位椎体后下缘作为穿刺靶点，如椎间盘向下突出，可将穿刺靶点设置于下位椎体后上缘，也可将椎弓根作为穿刺靶点。如椎间隙水平椎间盘突出，穿刺过程中，需将头倾角降低，将椎间盘后缘作为穿刺靶点，进行L5-S1穿刺时，取靠近髂骨上缘处穿刺。如极外侧腰椎间盘突出，需将穿刺位置经突出部位达到椎间隙。如经椎间孔椎间盘突出，需将穿刺部位设置于椎弓根内下缘。如椎管内椎间盘突出，可将穿刺位置设置于椎管中央，正对髓核组织。
1.2.2手术操作方法：确定穿刺靶点及走向后给予患者2-3 mL利多卡因（1%）行局部麻醉，进针点位置选择在下位椎体上关节突前上缘，通过椎间孔后直接到达椎间盘。行椎间盘造影，确定椎间盘破损情况及突出的具体类型。于患者皮肤表面切开约7 mm左右切口，以导丝为中心逐步扩大，并置入工作套管及椎间孔镜系统，接水，镜下消融止血、逐步摘除破碎的髓核，松解受压神经根、减压椎间盘，修复受损的纤维环等。医护人员术中积极与患者沟通，尽可能将视野范围内、从椎间隙突出椎管内的髓核全部摘除干净、神经根松解满意、术中疼痛显著缓解方可结束手术。经套管注射40 mg曲安奈德，拔出套管并实施缝合无菌敷料覆盖。术后嘱患者卧床休息6 d，24 h内行预防感染治疗，佩戴腰部保护性支具时间约为6 W，日常活动中需避免腰部扭转、弯曲、负重等活动，指导患者进行腰背肌锻炼近而增强脊柱稳定性；直腿抬高等练习，避免神经根粘连，告知患者术后1个月、3个月、12个月来院复诊。
1.3评价标准。ODI评分：利用功能障碍指数调查表评估患者腰椎功能，具体调查项目包括生活自理情况、疼痛程度、步行、站立、提重物、睡眠、性生活、社会生活等，每项指标分值为0-5分，得分越高表示功能障碍越严重。VAS评分：利用疼痛视觉模拟评分评估患者疼痛情况，总分为0-10分，得分越高表明患者疼痛越严重。
1.4统计学分析。VAS评分、ODI评分使用（±s）表示，检验方法为t检验，数据分析比较使用统计学软件为SPSS 22.0，P<0.05表明术后评分变化具有统计学意义。
2结果
2.1手术基本情况。在行经皮椎间孔镜下髓核摘除术初期，由于经验不足，共计有4例患者出现如术中无法耐受疼痛（局部麻醉效果不满意）、导丝断裂等情况，无法完成手术，改行椎间盘镜或其他手术方式治疗，78例患者手术顺利完成，并满1年以上的随访。术中出血量为（18.9±1.7）mL，平均手术时间为（56.6±9.5）min，平均住院时间为（6.5±2.2）d，X线照射次数为（17.5±4.7）次，术中未出现感染、神经根损伤等并发症。
2.2手术前、后VAS评分、ODI评分比较，详见表1。术前统计患者腰痛、腿痛VAS评分及ODI评分；术后1个月、3个月、12个月进行回访，统计患者腰痛、腿痛VAS评分及ODI评分，与术前相比，术后各个时间段VAS、ODI评分均出现显著降低（P<0.05）。
3讨论
经皮椎间孔镜下靶向穿刺髓核摘除术的基础是经皮椎间盘镜髓核切除术，现阶段临床应用广泛的技术包括椎间盘内髓核部分摘除、减容间接行椎管减压及经椎间孔行神经根周围粘连松解、髓核摘除术，前者可由内向外将突出的椎间盘组织剥离，利用侧孔激光及高速磨转的作用，行椎间孔扩大术并进入到椎间孔通道内部，该术式操作简单，手术时间短，临床适应症偏少，无法有效摘除游离的髓核组织。后者利用环锯或磨钻，在X线定位下，将脊椎关节突、椎弓根等骨质结构铰除，利用内窥镜可将游离或突出的髓核组织摘除，该术式对医师的操作手法及内窥镜下的解剖结构掌握有较高要求，椎管内置入工作管道，导致热凝处理难度较大，术后病情极易复发。经皮椎间孔镜下靶向穿刺髓核摘除术融合了上述两种技术的优势，并对术中处理的难点进行了适当的改进，临床效果显著提高[2]。
针对游离型椎间盘突出症，如椎间盘髓核向上方游离，可将穿刺针方向先对准椎间盘后缘，避免对后移位的出口神经根造成不必要的损伤，进针点需稍低于椎间盘髓核，经影像学检查确认后置入套管，然后结合患者反应、逐渐上移。操作过程中需要避免扩张器对纤维环的过度深入，保护正常椎间盘组织。后外侧椎间盘突出需依据影像学检查结果确定并调整穿刺方向，以此来确保穿刺位置的准确性。中央型椎间盘突出需结合影像学检查结果确定穿刺的角度及旁开正中线的距离，穿刺到达靶点后放置套管，使其位置与棘突中线接近。高位椎间盘突出需要谨慎进行穿刺，术前结合影像学检查结果确定穿刺的具体计划，如患者椎间盘髓核下移，需使穿刺角度略低，纤维环穿刺需将位置设置于椎弓根中线连接点[3]。如椎间盘上移，需将穿刺点设置于下位椎体上终板平行的位置，工作套管由倾斜方向置入，将上移的椎间盘摘除，尽量避免过度干扰脊椎的生理结构。
本次研究结果显示，采取经皮椎间孔镜下靶向穿刺髓核摘除术后患者1个月、3个月、12个月VAS、ODI评分均较术前显著降低。从研究结果得知：术疼腰腿痛缓解迅速，与该术式创伤小、术中精确减压有关；腰椎功能恢复在后期更明显是由于腰骶部神经、肌肉组织恢复较缓慢造成的。
经皮椎间孔镜下靶向穿刺髓核摘除术是在术中影像设备辅助下确定腰椎间盘髓核突出的具体位置靶点，与常规术式相比，经皮椎间孔镜下靶向穿刺髓核摘除术可在局部麻醉下完成，便于术中医患之间随时沟通、互动，有效避免了神经根的损伤，手术出血量少，切口面积小，患者疼痛感轻微，术中各项操作通常不会对患者椎管内部重要结构、椎旁肌肉、脊柱结构造成严重损伤，有助于患者术后短时间内恢复[4]。术中穿刺置管成功后即可摘除椎间盘突出组织，并对退变组织中临床症状典型的部分进行处理，确保手术各项操作一次性完成。针对游离型髓核突出，需首先进行置管及靶向穿刺，方便将椎间盘游离髓核组织摘除，通道经椎间孔进出，并可安置于椎间隙内部，为退变组织的摘除创造有利条件，避免术后持续复发等问题。如患者为L5/S1椎间盘突出，受髋骨的阻挡，操作难度比较大，术中各项操作需将上关节突出部分磨除，确定穿刺靶点，建立工作通路[5]。
经皮椎间孔镜下靶向穿刺髓核摘除术易引发感染，主要原因为术中操作引发的医源性污染，术后感觉迟钝也属于常见并发症类型，术中穿刺措施不当易导致神经根损伤、脑脊液外漏等，医师操作不熟练，动作过于粗暴，会导致断针的情况发生，引发患者出现并发症。为此术中需严格按照各项操作流程规范进行操作，降低各类并发症的发生率[6]。
由此可知，经皮椎间孔镜下靶向穿刺髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症临床效果显著，有助于缓解疼痛，改善腰椎功能，值得临床推广应用。
参考文献
[1]王顺新.应用椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症临床疗效分析[J].中华全科医学,2015,13(9):1547-1549.
[2]徐彬,徐峰,李涛,等.经皮椎间孔镜技术治疗脱出游离型腰椎间盘突出症的临床研究[J].中国矫形外科杂志,2018,26(9):769-774.
[3]苏国义,李永津,陈博来,等.3D-MR重建技术下经皮椎间孔镜治疗极外侧型腰椎间盘突出症[J].浙江医学,2017,39(16):1369-1372.
[4]余洋,谭彪,杨世鹏,等.经皮内镜可视化椎间孔成形技术治疗腰椎间盘突出症[J].中国微创外科杂志,2018,18(09):779-782+786.
[2]徐斌杰,方亮,华永均.经皮椎间孔镜联合针刺治疗腰椎间盘突出症的临床疗效分析[J].现代实用医学,2018,30(08):1090-1092.
[6]格日勒,郭昭庆.经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的应用进展[J].中国微创外科杂志,2018,18(03):267-270+273.
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