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摘要：扩张型心肌病是一类以心室扩大和心肌收缩功能降低为特征的心肌病，目前病因尚不完全明确，早期诊断和积极治疗对提高生存率及降低病死率有重要意义。
关键词：扩张型心肌病；免疫学治疗；药物治疗
本文引用格式：张庆艳.扩张型心肌病治疗研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(99):103-104.
引言
扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是一种异质性心肌病，以心室扩大和心肌收缩功能降低为特征，发病时除外高血压、心脏瓣膜病、先心病或缺血性心脏病等。中国DCM患病率为19/10万[1]，52个月病死率为42.24%[2]。DCM的患病率近年来呈持续升高趋势，男性患病率约为女性3倍，平均发病年龄为40岁[3]。早期诊断和积极治疗对提高生存率及降低病死率有重要意义。由于我国大众对心肌病的认知及重视程度存在差异，部分患者常出现较重症状时才就诊，所以，DCM初次诊断时患者的心功能状态各异。但早期诊断和治疗可明显改善患者预后。现结合国内外有关文献，对DCM治疗方面的研究进展进行简要综述。根据国内多中心临床试验资料，将DCM分为3期，即早期阶段、中期阶段、晚期阶段。
1早期阶段
DCM早期阶段，即NYHA心功能Ⅰ级的患者，主要治疗为阻断病因导致心肌损害，以及针对心肌重构的早期干预，延缓心肌重构导致的不良预后。目前发现的DCM免疫学发病机制告诉我们，抗心肌抗体(anti-heart autoantibody，AHA)在DCM发病过程中扮演重要角色。Torsten[4]等研究发现，DCM患者体内的抗肾上腺素能β1受体(β1AR)抗体可作为激动剂直接作用于心肌细胞的β1受体上，导致细胞内cAMP含量增加，同时动作电位时程延长。激活心肌细胞膜上的L型钙通道，增加钙内流，导致细胞内钙超载，影响ATP合成，直接损害心肌细胞。心肌细胞死亡，纤维组织出现，导致心室重构，影响心功能。所以，使用β受体阻滞剂，可阻断抗β1受体抗体的致病作用，延缓心室重构，如无禁忌症，应早期使用。有研究发现，抗L-型钙通道(L-CaC)抗体作为一种激动性抗体，其与钙通道结合后，可引起心肌细胞钙电流增加，心肌细胞内钙浓度增加，导致心肌细胞钙超载，同时也引起动作电位平台期的延长。动作电位时程的延长，导致早期后除极，当早期后除极振幅达到阈电位时，可发生心律失常甚至猝死。钙通道阻滞剂地尔硫䓬可减少钙离子内流，减轻上述过程对心肌细胞的损害，如无禁忌，应早期使用。通过上述阐述，我们知道AHA可对心肌细胞产生致病作用，所以，清除DCM患者体内的AHA是另外一种阻断病情进展的治疗方法，免疫吸附和免疫球蛋白补充治疗可用于AHA阳性的DCM患者[5-7]。
此外，中药芪苈强心胶囊具有免疫调节功效，可用于DCM早期的免疫调节。经一项多中心随机临床研究显示[8]，芪苈强心较安慰剂组更显著降低NT-ProBNP至少30%，该研究结果得到了其他临床试验的验证。除了上述针对免疫方面的治疗，早期阶段也应该对左室重构进行早期干预，β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)均可减轻心肌损害，改善左室重构及预后[9-10]。
2中期阶段
NYHA心功能Ⅱ—Ⅲ级，即中期阶段的患者，主要是针对心衰的病理生理机制的三大系统，即交感神经系统、肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）和利钠肽系统的异常激活。
首先，交感神经系统兴奋性增强，患者血中去甲肾上腺素（NE）水平上升，与心肌细胞的β1受体结合，使心率增快，心肌收缩力增强。NE作用于外周血管，可使血管收缩，增加外周阻力，即心脏后负荷，心肌耗氧量增加。再次，NE对心肌细胞也有直接毒性作用，参与心肌细胞凋亡及心室重塑的过程。最后，交感神经兴奋还可使心肌应激性增强，导致心律失常发生率升高。β受体阻滞剂可减轻交感神经激活所导致的上述不利作用。所以，β受体阻滞剂是治疗DCM心衰重要药物。对无禁忌证、病情稳定且LVEF<45%（CIBIS-II和MERIT-HF试验[11-12]）的患者应积极使用。β受体阻滞剂应在ACEI和利尿剂的基础上加用，需从小剂量开始，逐步加量，以达到静息心率不小于55次/min为目标剂量或最大耐受量[13]。
DCM心衰患者心功能下降，心排量减低导致肾血流量减低，激活RAAS。肾素作用于血浆内的血管紧张素原，产生血管紧张素Ⅱ，后者作用于小动脉血管，使之收缩。促进肾上腺皮质合成和分泌醛固酮。心肌收缩力增强，周围血管收缩，血液重新分配，优先保障重要脏器血供。醛固酮分泌增加，水钠潴留，增加血容量，以期达到维持心功能的目的。然而，RAAS的持续激活导致了血管紧张素及醛固酮的增多，增加了心脏的前后负荷。同时，醛固酮还可减少一氧化氮的释放，影响内皮功能，导致心肌及血管平滑肌的重构，最终使心功能进一步下降。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)可打破这一恶性循环，通过抑制血管紧张素转化酶的产生，减少血管紧张素的产生，达到抑制RAAS的目的，减少左室重构。临床研究证实ACEI早期足量使用，可缓解症状，能降低心衰患者的发病率和病死率。所以，所有无禁忌证的患者都应积极使用。ACEI的使用剂量从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，滴定剂量和过程需个体化[14]。部分由于ACEI不能耐受（如咳嗽、血管性水肿）的患者可以使用ARB。
众所周知，利钠肽在DCM患者心衰时分泌明显增加，心钠肽（ANP）及脑钠肽（BNP）的增高程度与心衰的严重程度正相关，可作为判断预后的指标。其与心肌细胞表面受体结合后，心肌细胞内cGMP含量增多，可使血管舒张，排钠利尿，改善心肌纤维化。沙库巴曲缬沙坦钠是血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI），含有脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲和血管紧张素受体拮抗剂缬沙坦。沙库巴曲的活性代谢产物可抑制脑啡肽酶，增高利钠肽水平，增强利钠肽系统的有益作用。同时缬沙坦可选择性阻断血管紧张素Ⅱ1型受体，抑制血管紧张素Ⅱ的作用，改善RSSA系统异常激活的不利影响。PARADIGM-HF[15]研究显示，使用ARNI代替ACEI可进一步降低心衰患者发病率及病死率。
利尿剂是心衰治疗的基础，但不能单独使用。当患者存在体液潴留时，在限制钠盐摄入的前提下，使用利尿剂[16]。小剂量开始，逐步加量直至尿量增加，以体重每天减轻0.5-1.0 kg为宜。当体液储留消失后，建议长期间断使用利尿剂，根据尿量和体重变化调整剂量。中、重度心衰且无肾功能严重受损的患者可使用MRA（如螺内酯），其作用于远曲小管，通过拮抗醛固酮或抑制NA+-K+交换产生保钾利尿的作用。药物使用期间需警惕高钾血症。如患者长期存在体液潴留，利尿剂治疗效果欠佳，应考虑超滤治疗清除液体潴留。
地高辛主要用于ACEI（ARB）、β受体阻滞剂、MRA治疗后仍有症状，或不能耐受β受体阻滞剂的患者，尤其是心衰合并快速房颤患者，可减慢心室率，有效改善症状。但因为其治疗量和中毒量很接近，所以使用时需谨慎，用量偏小：0.125 mg qd/qod，避免洋地黄中毒。
当DCM心衰患者心电图QRS波时限延长>150 ms则提示存在心室收缩不同步，可导致心衰的病死率增加。对于存在左右心室显著不同步的心衰患者，心衰的心脏再同步化（CRT）可同时起搏左右心室，使心室收缩同步化，减轻二尖瓣反流，增加心输出量。CRT适用于窦性心律且QRS≥150 ms伴左束支传导阻滞，经标准和优化的药物治疗后仍持续有症状、且LVEF≤35%的患者[17]。室性心律失常及其导致的猝死，是DCM常见死因之一，预防猝死首先要控制室性心律失常诱因的发生：①纠正心衰，降低室壁张力，避免激动不均匀传导，引起折返激动或影响心肌细胞的自律性及兴奋性；②纠正低钾低镁，避免其增加心肌兴奋性；③改善神经激素机能紊乱，选用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，有直接抗心律失常作用。这可能与β受体阻滞剂通过竞争性与受体结合，拮抗交感神经激活，改善心肌离子通道机能，提高室颤阈值有关。而ACEI/ARB能抑制RAAS系统，拮抗交感神经活性，基础研究表明，美托洛尔及卡托普利均有改善交感神经重构的作用；④避免药物因素如洋地黄可引起多源性室性期前收缩，利尿剂导致电解质紊乱，引发心律失常[18]。置入式心脏转复除颤器(ICD)可用于心衰患者猝死的一级预防；亦可降低心脏停搏存活者和有症状的持续性室心律失常患者的病死率，即作为心衰患者猝死的二级预防。
栓塞是DCM常见的并发症，当DCM患者存在附壁血栓形成和血栓栓塞时，需长期抗凝治疗，定期监测国际化标准比值((INR)，使之保持在1.8-2.5之间，根据INR调节华法林剂量。对于DCM合并心房颤动者，如CHA2 DS2-VASc评分≥2分，应考虑口服抗凝治疗，可使用华法林或新型抗凝药，预防血栓形成及栓塞[17]。
FDCM存在与代谢相关酶的缺陷，可使用能量代谢药改善心肌代谢紊乱。曲美他嗪有优化缺血心肌能量代谢作用，有助于心肌功能的改善。辅酶Q10参与氧化磷酸化及ATP的合成过程，并可改善氧利用率及心功能[19]。Q-SYMBIO研究显示[20]，辅酶Q10治疗CHF患者能够显著改善运动耐量、心功能和病死率。
3晚期阶段
当DCM患者病情进展到晚期，即心功能Ⅳ级时，经过中期阶段上述药物治疗患者症状仍不缓解，可给予正性肌力药物和血管扩张剂改善症状，即姑息疗法。当出现顽固性终末期心力衰竭，需考虑非药物治疗方案，即超滤治疗、左心室辅助装置治疗、心脏移植等。
4小结
随着人们健康意识的不断提升，扩心病的早期筛查不断普及，使得更多的患者可以在疾病早期被发现、诊断及治疗，有助于提高患者生存率及降低病死率。
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