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摘要：随着社会的发展，我国医疗保险体系日趋成熟，近几年，医保制度日益完善，主管部门主要选择协议的手段对医保定点医疗机构实施管理，但就目前情况而言，由于诸多因素影响，导致定点医疗机构存在违规使用基金等各种不符合规定的方式来报销医保基金的情况，这对医保基金的医疗保障作用带来了不利的影响。本文对医保报销工作管理存在的问题进行分析，从而提出了自己的见解和对策，保障医保基金的安全。
关键词：医保；报销工作；管理要点；问题对策
本文引用格式：管茂祥,姜素玲.分析医保报销工作中的管理要点与问题对策[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(89):229-230.
0引言
在社会经济的推动下，人们对健康的要求越来越高，但病种逐渐增多，各种疾病的发生率不断升高，对于这种情况，国家颁布的医保政策减轻了患者的压力[1]。医保基金的来源是参保人缴费以及政府补助，由专门的组织进行管理，根据相关条款为参保人付一定的医疗费用。医保基金是医疗保障体系中主要的组成部分，需要合理使用，并将其在医疗支付中的作用完全发挥出来，促使医疗保障体系能够正常稳定的运转。
1医保基金管理工作存在问题及原因分析
1.1存在骗取、套取医保基金现象
部分医疗机构有逐利思想，相关的法制不够了解，这方面的意识淡薄，在操作过程中，寻找政策的疏漏，受经济利益因素驱动，采用多种方式骗取或套取医保基金[2]。包括医院利用挂床、住院等形式，恶意骗取医保费用；在开药时，不论患者需不需要，都开给患者，尤其是新特药和高价药；或者有意增加住院时间，对患者实施更多的检查和治疗；为了获取最大经济效益，过分提供医疗服务，大量浪费了医疗资源，给医保基金带来巨大的损失。
1.2医保基金管理停留于业务层面
目前，医保基金管理一直以基金收支平衡、规范的流程、合理的管理等为重要内容，但在医保基金管理的活动风险方面没有形成有效的分析与全面控制[3]。另外，医保基金通过存入银行的方式使其保值与增值，这种方法虽然安全性高但，但其没有良好的增值能力，难以满足日益上升的医疗价格以及人们的医疗需求。
1.3基金监管乏力、监督不到位
当前，医疗服务监管以医疗服务协议为依据，主要通过人工核查进行，但因为医保业务具有较强的专业性、并涉及到多个环节，同时定点医疗机构分布广、数量多、患者量高，以上一系列原因导致监管人员的工作量大，常常感到力不从心，监管的方式与手段较为简单，效果不佳[4]。除此之外，对违规人员的处罚力度小、惩罚措施难以落实到位，导致违规的成本低，从而使医疗机构在受处罚后，常常存在再次违规的现象。监管乏力、监督不到位、惩罚力度不足，间接弱化了管理效果，进一步弱化了医疗保险基金的保障机制。
1.4部门协作机制不通畅
医保基金的管理涉及到卫生、医改办、医保局等多个不同的部门，然而各相关部门没有采取有效的沟通和政策对接工作，导致医保基金相关政策不够完善，进而难以发挥其医疗保障作用[5]。此外，医疗行业的相关制度有一定的缺陷、医疗信息不对称等一系列问题，也对医保基金的安全以及使用情况带来了严重的损害，使医保基金大量浪费，对广大人民群众的合法权益造成了巨大的影响。因此，在当前形势下，需要建立健全的医保基金监管制度，不断提高制度准则的科学性与严谨性。
1.5医保工作人员专业知识匮乏
目前，随着我国医疗保障制度不断完善，由于各种疾病的发生率提高等多个因素影响，费用审核与医保报销工作量的大幅度增加，原有的医保工作人员难以胜任繁冗的工作，导致工作人员的问题逐渐显现[7]。医保工作人员专业知识匮乏，对新增病种、药品审核方面认定困难，造成审核报销工作延缓，审核报销工作不能适应新医保政策的变化，严重影响了医保医疗费用的审核与报销，医疗保险方面的工作人员培养问题亟待解决。
2完善医保基金管理工作的建议
2.1多渠道加强医保基金监管
为避免医保基金浪费，确保医保基金的安全高效，必须建立科学合理的监管，同时还需要医保经办机构建立对应的稽核科室，促进医疗保险稽核工作顺利开展，将普遍与重点稽核联合使用，定期与不定期稽核联合使用，上门与上机稽核联合使用。第一，要将医疗保险稽核的内容逐步完善，及时发现需要改进的地方，进一步细化相关政策，确定医保药品的报销区域，制定监管标准以及各项政策。第二，优化住院监管，患者在治疗期间的会出现各种情况，相关工作人员应抽查登记表、检查病历的真实性、核实住院人员、观察是否存在串换药品等情况，并优化工作方式，检查项目费用是否合理，诊疗是否科学，保证医保基金的监管效果。第三，加大政策宣传，由于参保人员与医务人员对政策的认识不够深刻，使部分医疗机构有机可乘。为了防止不良事件的发生，应对定点机构进行宣传、培训，提高经办人员对政策的认识度，为患者提供高效的医疗服务。此外，可以利用宣传、讲座等方式对参保人员进行宣传，使其了解医保政策，从而将群众监督的作用充分发挥出来，进一步抑制违规行为的发生。第四，要前移医保服务窗口，设置医保服务站，在做好服务工作的同时，结合系统、现场稽核，可快速找出不由医保基金支付的费用。第五，加强监管零售药店，督促其尽早履行协议，随机开展检查工作。
2.2提高医保基金管理的计划性和科学性
加强医保基金的预算管理，同时执行基金管理政策，按照规定并结合经济水平、医疗费用等数据进行编制基金收支预算，确保预算工作的准确性、真实性。建立风险预警机制，采取有效的数据分析软件，观察基金运行数据的相关资料信息，迅速寻找到基金可能存在的风险因素，及时发现解决问题的措施，并提出改进意见，适当调整政策，降低风险的发生率，提高基金的使用率。
2.3加强相关部门协同配合
医保基金管理会涉及到多个环节，在管理过期间，不仅要医保政策支持，也需要药品、卫生等多方面的政策。所以，为了适应当今的医疗体制改革，基金运行的相关部门都需进一步提高配合度，加强彼此合作，改进落后的政策制度。深刻理解患者从住院就医到报销环节存在的报销政策等法律法规，积极有效的处理通过政策漏洞，骗取医保基金的情况。
2.4完善医疗服务监控体系建设
通过研究，开发出由医院管理系统、中心统计分析等组成的监管体系，科学的利用医保大数据，再加上计算机信息技术，构建完善的稽核系统以及风险预警系统，全面监控工作人员的医疗行为，及时发现医院的违规行为，降低基金运行的风险发生率。
2.5对医保工作人员进行专业培训
大部分医疗机构的医保工作人员综合素质不高，对医疗费用的审核报销工作带来一定程度的影响，大大降低了工作效率，从而导致患者看病困难。因此，为保证医保工作的正常进行，医保单位需要结合实际情况，对相关机构作出专业培训的申请，提高医保工作人员的综合素质，促进医疗审核报销工作更好地开展。医保工作十分复杂、繁冗，工作量大，涉及面广，需要严格掌握专业知识，为防止在医保工作过程中出现各类问题，相关人员有必要具备足量的专业知识，熟练地掌握专业技能，从而确保医保工作的正常开展。专业的技术人员能保证医保工作高效完成，相关部门制定科学合理的方案进行培训，可通过定期培训、讲座、互相交流经验等方式，使医保工作人员及时了解到最新的医疗政策，促使审核报销工作得到完善。
3结束语
近年来，人们对生活水平的要求在不断提高，对健康问题愈发重视。因医保与人们的自身利益紧密联系，已成为人们关注的重要问题之一，极大地影响着人们的生活。总而言之，对于目前医保报销工作中所出现的问题，相关部门结合实际情况，适当调整政策，并制定出有效可行的解决措施，进一步完善了我国的医疗保障制度，从而提高了医保报销工作的效率，促进医保工作能更快更好的发展。
参考文献
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