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摘要：目的了解维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱的现状及其影响因素。方法采用横断面调查的方法，收集202例透析患者的病历资料、既往病史、相关实验室检查结果等。调查指标有患者性别、年龄、原发病、透析龄、血管通路、透析频率、透析方式、血压、血常规、电解质六项、甲状旁腺激素及用药情况等资料，并对结果进行分析。结果198例（98.02%）患者存在钙磷代谢紊乱，高钙血症患者占12例（5.94%），低钙血症患者占134例（66.34%）；高磷血症患者占167例（82.67%）；Ca*P未达标有107例（52.97%）；iPTH>300 pg/mL有145例（71.78%）。血钙、血磷、钙磷乘积、甲状旁腺素的达标率分别27.72%，16.83%，47.03%，18.32%。每周透析3次的透析组较透析2次的透析龄要长，血红蛋白较高，CO2CP较高，血尿酸要低，统计学均有意义（P<0.05）。老年组较非老年组血磷要低，而甲状旁腺素要高。透析龄小于3年组的甲状旁腺素低于透析龄大于等于3年及以上组。糖尿病组血磷及甲状旁腺素均比非糖尿病组低。Logistic回归结果显示年龄、尿素氮、血肌酐是引起高磷血症的高危因素，高磷血症、高碱性磷酸酶是引起高甲状旁腺素升高的危险因素。结论钙、磷、钙磷乘积、甲状旁腺素达标率低；年龄、尿素氮、血肌酐是引起高磷血症的高危因素；高磷血症、高碱性磷酸酶是引起高甲状旁腺素升高的危险因素。
关键词：血液透析；钙磷代谢；甲状旁腺素
本文引用格式：赵志权,朱苓瑕,宁燕虹,等.单中心维持性血液透析患者的钙磷代谢的现状及影响因素[J].世界最新医学信息文摘,2019,6(92):153-154.
0引言
慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD)的是维持性血液透析患者常见的并发症之一，它是由于慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上出现以下一项或多项表现：1）钙、磷、PTH或维生素D代谢异常；2）骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常；3）血管或其他软组织钙化。临床表现为皮肤瘙痒、骨痛、骨折、血管钙化、异位钙化等，影响患者的生存质量及生存率，增加患者的住院率及医疗费用。广西南宁市第二人民医院拥有广西南宁市最大的血透中心之一，本文通过横断面调查维持性血液透析患者的钙磷代谢现况，并分析钙磷代谢紊乱可能的影响因素，为探讨更有针对性地、切实可行地的预防和干预措施提供依据。
1研究对象和方法
1.1研究对象
选择2019年6月-7月在广西南宁市第二人民医院血液净化中心进行规律维持性血液透析患者202例，纳入标准：①同意参加调查者；②透析时间在3个月以上的各类终末期肾病患者；③年龄大于18岁的患者。排除标准：①不同意参加调查者；②合并腹膜透析患者；③透析时间小于3个月的患者；④调查期间转他院透析、肾移植及死亡患者。
1.2研究方法
采用横断面调查的方法，收集透析患者的病历资料、既往病史、相关实验室检查结果等。调查指标有患者性别、年龄、原发病、透析龄、血管通路、透析频率、透析方式、血压、血常规、电解质六项、甲状旁腺激素及用药情况等资料。
根据2003年KDOQI关于慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南的建议，CKD 5期透析患者，校正血钙维持于正常水平2.10~2.37 mmoI/L，维持于正常低限更佳；血磷目标值1.13~1.78 mmol/L；血iPTH目标值150~300 ng/L。依据每周透析频率分为每周3次血液透析组和每周2次血液透析组，依据年龄分为老年组(年龄≥65岁)和非老年组(年龄<65岁)，依据透析龄分为小于3年组和3年及以上组，根据是否存在糖尿病肾病和非糖尿病肾病组，分别比较不同透析频率、不同年龄、不同透析龄、是否存在糖尿病肾病对钙磷代谢的影响。
1.3统计学方法
正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，非正态分布的资料用中位数表示，计数资料以百分比表示。两组独立样本采用t检验比较两组间差异。计数资料的比较采用卡方检验。采用逐步多元线性回归分析观察影响血磷、甲状旁腺素的危险因素。采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，P<0.05为有统计学意义。
2结果
2.1患者一般资料
本研究入选MHD患者202例，男性107例（52.97%），女性95例（47.03%），男女比例1.13:1。平均（58.79±13.37）岁。最小年龄23岁，最大年龄86岁。平均透析龄38.78±32.50月(3~151月)，原发病中慢性肾小球肾炎73例(36.14%)，糖尿病肾病65例(32.18%)，梗阻性肾病20例(9.90%)，高血压性肾病14例(1.98%)，痛风性肾炎6例(2.98%)，多囊肾5例(2.48%)，狼疮性肾炎3例(1.49%)。其他(包括原因不明)16例(2.73%)。
2.2钙磷代谢情况
198例（98.02%）的患者存在钙磷代谢紊乱，其中高钙血症患者占12例（5.94%），低钙血症患者占134例（66.34%）；高磷血症患者占167例（82.67%）；Ca*P未达标有107例（52.97%）；iPTH>300pg/mL有145例（71.78%）。
2.3血钙、血磷、钙磷乘积、血甲状旁腺素达标情况
根据KDOQI指南，血钙、血磷、钙磷乘积、甲状旁腺素的达标率分别27.72%，16.83%，47.03%，18.32%。
2.4每周3次血液透析组与每周2次血液透析组血总钙、血磷、血iPTH比较
根据每周透析频率分为每周3次血液透析组和每周2次血液透析组，两者比较发现，每周透析3次的透析组较透析2次的透析龄要长（34月vs21月，P=0.009），血红蛋白较高（92.00±18.02g/vsL84.61±20.70g/L，P=0.013），CO2CP较高（18.88±3.31mmol/L vs 16.85±3.29mmol/L，P=0.000），血尿酸要低（444.64±107.21umol/L vs 516.02±109.78umol/L，P=0.000)，统计学均有意义。
2.5非老年组与老年组血总钙、血磷、血iPTH比较
依据年龄分为老年组(年龄≥65岁)和非老年组(年龄<65岁)，两组比较发现，老年组较非老年组血磷要低(2.49±0.64 vs 2.16±0.57，P=0.000)，而甲状旁腺素要高(541.65 VS 406.25，P=0.047)，统计学有意义。
2.6不同透析龄组血总钙、血磷、血iPTH比较
依据透析龄分为小于3年组和3年及以上组，两组比较发现，小于3年组较3年及以上组甲状旁腺素明显下降（405.35 vs 624.70，P=0.000），统计学有意义。
2.7糖尿病肾病与非糖尿病肾病组血总钙、血磷、血iPTH比较
根据是否存在糖尿病肾病和非糖尿病肾病组，两组比较，糖尿病组血磷（2.17±0.56 vs 2.45±0.65，P=0.002）、甲状旁腺素（367.70 vs 565.40，P=0.011）较非糖尿病组较低，统计学有意义。
2.8逐步多元线性回归分析影响MHD患者血磷水平的因素
将性别、年龄、甲状旁腺素、血浆白蛋白、二氧化碳结合率、尿素氮、血肌酐纳入多因素logistic回归分析发现，年龄、尿素氮、血肌酐是引起高磷血症的高危因素，详见表1。
2.9逐步多元线性回归分析影响MHD患者血iPTH水平的因素
将年龄、透析龄、Ca、P、尿素氮、碱性磷酸酶纳入多因素logistic回归分析发现，高磷血症、高碱性磷酸酶是引起高甲状旁腺素升高的危险因素，详见表2。
3讨论
钙磷代谢紊乱是维持性血液透析患者的最突出问题之一，与心血管事件的发生、发展密切相关。本中心调查发现血钙、血磷、iPTH的达标率分别为27.72%，16.83%，18.32%，显著低于2010年DOPPS4[1]的调查结果（血清钙、磷、iPTH的达标率分别为56.0%、54.5%、32.1%）。可能原因有：（1）患者依从性较差，饮食中摄入磷过多，需加强饮食宣教。（2）透析不充分，每周3次透析是目前已被国际上广泛接受的常规透析模式，是否透析充分的重要保证。由于经济原因，交通不便及透析设施的有限等原因，我国及国外相对一部分国家与地区，每周2次的透析仍然相对普遍，有文献报道[2,3]，伊朗、印度、苏丹每周2次血液透析分别为43%、70%、75%，钱家麒等[4]研究结果显示，中国每周2次血液透析为26%，本中心研究结果显示每周2次血液透析为32.7%，明显高于钱家麒等研究的中心。需在医保政策下，保证每周透析最少2次以上，根据病情选用高通量透析器，间断联合血液滤过及血液灌流清除中大分子毒素，加强透析的充分性。（3）磷结合剂使用不足。其中高钙血症占5.94%，低钙血症占66.34%；Ca*P未达标52.97%；iPTH>300 pg/mL 71.78%。Palmer，S.C等[5]荟萃分析研究结果显示：慢性肾脏病患者血磷水平每升高0.3mmol/L(1.0mg/dl)，死亡率增加18%。本研究发现MHD高磷血症患者高磷血症占82.67%，明显高于DOPPS4[1]的研究结果(34.2％)。常用的磷结合剂有传统降磷药：碳酸钙、醋酸钙、氢氧化铝，价格尚合理，容易引起高钙血症，加重异位钙化的发生，氢氧化铝会导致金属铝中毒，限制临床的使用。不含钙的新型降磷药：碳酸镧、思维拉姆，不容易导致高钙血症的出现，降磷效果理想，但价格昂贵，临床上不能广泛使用。
老年组比非老年组P、iPTH值偏低，考虑老年患者胃肠功能差，饮食摄入较年轻人少，容易发生营养不良，P偏低，不会引起低钙发生，继发性不会引起甲状旁腺素升高。在logistic回归分析中，年龄是影响高磷血症的因素之一，尿素氮及血肌酐是引起高磷血症的危险因素，是因为尿素氮及血肌酐的数值是判断肾衰竭分期的重要指标，慢性肾功能衰竭时，肾脏排磷功能障碍，引起磷的潴留，导致血磷的升高。
糖尿病肾病为慢性肾衰竭的常见病因之一，研究发现高血糖抑制甲状旁腺细胞分泌iPTH[6]。Paula等[7]研究也发现糖尿病肾病非透析人群中血糖控制不佳者的iPTH分泌容易受损，高血糖可能是抑制iPTH分泌的因素之一。由于糖尿病肾病患者长期血糖控制不佳，长期的高血糖对iPTH分泌产生了抑制。因此糖尿病肾病患者的iPTH普遍相对较低。本研究显示在糖尿病肾病透析患者相比非糖尿病肾病患者，P及iPTH水平相对较低，血清钙无明显的差异，与国内外报道相似；血磷相对较低的原因考虑与糖尿病肾病患者饮食控制、营养不良有关。因此对维持血液透析的糖尿病肾病患者，特别是低iPTH患者，可加强营养、适当高磷饮食、应用低钙透析液以促进iPTH分泌，避免低转化型骨病发生。但应严密监测血钙、血磷及iPTH变化，以防继发性甲旁亢的发生。
根据2003年KDOQI指南，血iPTH目标值150~300ng/L，本中心甲状旁腺素的达标率18.32%，相比朱金荣等研究[8]达标率低，随着透析年龄的增长，iPTH的值上升，透析龄大于3年以上的透析患者较透析龄3年以下的iPTH明显升高，而且随着透析龄增长，其钙磷代谢紊乱更不易有效控制，有更加明显的钙磷代谢紊乱，是发生心血管事件的高危人群。日本学者发现[9]IgA肾病患者进入ESRD期后，透析龄>10年患者iPTH显著高于透析龄<10年患者。在logistic回归分析中，磷、碱性磷酸酶是影响高磷血症的因素之一，低钙血症导致高磷的发生，应激性引起继发性甲状旁腺功能亢进症，导致甲状旁腺素的升高。ALP是广泛分布于人体各脏器器官中，其中以肝脏为最多，其次为肾脏，骨骼、肠和胎盘等组织，血清中的ALP主要来自肝脏和骨骼。因此ALP是反映肾性骨病骨转运生化指标之一，余娜的研究[10]表明iPTH>300ng/L时，ALP与iPTH呈正相关，随着iPTH的增高，ALP增高越明显。
4结论
本研究采用的的横断面研究，研究结果提示钙磷代谢紊乱是维持性血液透析患者的突出问题，是肾内科专科医生需花心思及力度给病人解决的问题，是影响患者生存质量的重要因素之一，本中心相对国内很多中心的钙、磷、钙磷乘积、甲状旁腺素达标率低，年龄、尿素氮、血肌酐是引起高磷血症的高危因素，高磷血症、高碱性磷酸酶是引起高甲状旁腺素升高的危险因素。
参考文献
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[9]Komatsu,H.,et al.Clinical characteristics of patients with IgA nephropathy and long-term survival after dialysis therapy[J].Nihon Jinzo Gakkai Shi,2014,56(8):1251-1259.
[10]余娜.慢性肾脏病碱性磷酸酶与甲状旁腺素相关性分析[J].中国医疗前沿,2012,23(7):43-44.
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