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摘要：目的总结风湿性二尖瓣重度狭窄合并小左心室患者围手术期护理经验。方法回顾性分析本科室2014年1月至2018年12月收治的30例接受外科治疗的风湿性二尖瓣重度狭窄合并小左心室患者的临床资料。汇总统计术后低心排发生率。结果术后患者低心排发生例数为5，发生率为16.7%。明显低于以往文献统计的此类患者低心排发生率。结论二尖瓣重度狭窄合并小左心室患者因病程长、病情重、心功能差，术后低心排发生率高，严重影响患者早期下床活动，进而引起其他并发症的发生，延长住院时间。因此重视此类患者围手术期护理对术后患者恢复，降低低心排发生率，缩短住院时间有着重要的作用。
关键词：二尖瓣重度狭窄小左心室；围手术期护理
本文引用格式：郑翠玉,彭芬芬,吕林华.30例二尖瓣重度狭窄合并小左心室围手术期护理实践[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(100):240-241.
Perioperative Nursing of 30 Patients with Severe Mitral Stenosis and Small Left Ventricle
ZHENG Cui-yu,PENG Fen-fen,LV Lin-hua
(Department of Cardiology,the First Affiliated Hospital of Sun Yat sen University,Guangzhou Guangdong)
ABSTRACT：Objective Summary perioperative nursing experienceof the patients with rheumatic mitral valve severe stenosis accompany small left ventricle.Methods A retrospective analysis of the clinical data of 30 patients with rheumatic mitral valve severe stenosis accompany small left ventricle that underwent surgical treatment from January 2014 to December 2018.The incidence of postoperative low cardiac output was summarized.The incidence of low cardiac output was compared with the previous literature.Results 5 patients occurrence postoperative low cardiac output syndrome(LCOS),and the mortality rate was 16.7%.Significantly lower than the previous literature statistics of such patients with low incidence of cardiac output.Conclusion Patients with mitral valve severe stenosis accompany small left ventricular always had a long severity history,in a poor status with a insufficiency cardiac function.,those would lead to high incident rate of postoperative low cardiac output syndrome(LCOS)which obviously prevent patient from getting out of bed in early period after operation,secondary cause the other complications,prolonged hospitalization.Therefore,professional perioperative nursing care have a high position and with obviously clinical significance in promoting postoperative recovery,lowwing incident rate of postoperative low cardiac output syndrome(LCOS),shortening hospital stay.
KEY WORDS：Severe mitral stenosis;Small left ventricle;Perioperative nursing
0 引言
风湿性心脏病二尖瓣重度狭窄患者由于瓣口或瓣下狭窄，血液在舒张期从左心房注入左心室受限，左心室舒张期充盈量下降，前负荷减少；长期慢性的左心室充盈不足，左心室做功相应减少，使部分患者左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）及左心室舒张末期容积指数（left ventricular end-diastolic volume index，LVEDVI）明显变小，导致小左心室的发生，甚至后期发展成左心室萎缩[1-2]。小左心室是指LVEDD≤40 mm或LVEDVI≤60 mL/m2[3]。
二尖瓣重度狭窄合并小左心室患者术前由于左心室泵血功能低下，心功能极差，因此术前使用强心利尿及极化液营养心肌等治疗的时间也会相对延长。术后由于长期慢性左室充盈不足，左室做功减少，部分心肌细胞不做功而处于类似“冬眠”状态，加上术中低温、创伤、心肌缺氧、再灌注损伤等原因导致术后心肌收缩力减弱，使术后低心排的发生率明显高于非小左心室病人。而低心排综合征是引起病人术后重要器官功能衰竭和早期死亡的原因之一[1-2]。且文献报道，二尖瓣重度狭窄合并小左心室术后低心排发生率高达27.8%，死亡率高达9.5%-14.5%，均高于非小左心室患者[4-7]。
所以，针对二尖瓣重度狭窄合并小左心室患者，重视围手术期护理，总结围手术期护理的特殊性对此类患者术后恢复，降低术后低心排的发生有着至关重要的意义。我科总结2014年1月至2018年12月收治的30例接受外科治疗的风湿性二尖瓣重度狭窄合并小左心室患者临床护理经验，将围手术期常规护理及特殊性护理融合概括，形成此类患者系统化的围手术期护理。临床资料如下。
1资料与方法
1.1临床资料。收集我科2014年1月至2018年12月收治的30例接受外科治疗的风湿性二尖瓣重度狭窄合并小左心室患者。男性20例，女性10例，年龄在35-68岁，其中10例心脏彩超结果为二尖瓣重度狭窄合并主动脉瓣轻度狭窄，5例为二尖瓣重度狭窄合并三尖瓣轻中度关闭不全，10例为二尖瓣重度狭窄合并主动脉瓣、三尖瓣轻度关闭不全，5例为二尖瓣重度狭窄合并肺动脉高压，全部心脏彩超显示左心室LVEDD≤40 mm。30例患者术前评估：其中12例长期吸烟者；8例近3个月内体重下降>10%，或血浆白蛋白水平<33 g/L；2例术前心功能IV级，其余心功能为II-III级。20例行二尖瓣置换术，10例行二尖瓣置换+三尖瓣成形术。
1.2围手术期护理
1.2.1术前护理如下：①卧床休息，限制活动量，协助生活护理，减少心肌耗氧量；②充分氧支持，持续中流量吸氧2-4 L/min；③肺康复锻炼：评估患者是否为长期吸烟者；肺功能评估，常规肺功能检查，根据肺功能及胸片评估结果，术前进行深呼吸及有效咳嗽咳痰锻炼，指导使用呼吸功能锻炼器或者吹气球。术前3天进行深呼吸锻炼，5-15 min/次，2-3次/天。有效咳嗽锻炼，5-10次/循环，4循环/天；术前气道管理用药，对于存在气道高反应性和肺功能下降的高危患者，如年龄>65岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，术前1周行雾化吸入糖皮质激素治疗[8-9]。④液体管理：根据患者每天尿量，及时与医生沟通每天静脉点滴液体的总量，确保出入平衡；控制补液的速度，静脉点滴强心利尿药物控制速度为30 mL/h，极化液或其他营养液控制速度为1 mL/kg/h；⑤营养评估及支持：评估术前患者食物摄入状况、三个月内体重变化情况及血白蛋白情况。近3个月内体重下降>10%，或血浆白蛋白水平<33g/L被认为有营养风险存在，与主治医生和营养师共同为患者制定营养计划，指导患者高蛋白高维生素饮食，术前食用蛋白粉（6勺加至200 mL水，3天食用完一罐）；对于摄入障碍患者，可进行肠外营养（TPN）支持，支持后再次进行评估[10]。
1.2.2术后护理如下：①疼痛及情绪管理：术前评估为长期吸烟患者，白天给予尼古丁贴替代治疗和心理干预相结合，预防出现尼古丁戒断症状[11-12]；术后及早使用胸带约束，患者咳嗽时，护士可将双手掌打开置于患者腋下紧贴胸壁向中心施加压力，减少咳嗽时切口产生的张力；当疼痛评分>3分或患者自觉无法耐受时可与医生沟通，及时使用止痛类药物。②术后仍需充分氧支持，但应尽早拔除气管插管，氧分压状况好转后可持续中流量吸氧，可相对延长术后吸氧时间；③循环系统管理：其中液体管理仍应同术前严格控制补液总量及速度，延长正性肌力药物使用时间，如多巴胺持续1-2 ug/kg/min，米力农0.5 ug/kg/min静脉泵入，因优化心率，确保心率保持在90-120次/分。④肺康复锻炼：每1-2小时进行扣背一次，指导患者使用呼吸功能锻炼器以及吹气球的方法促进肺复张；对于术后痰多粘稠，术后3天连续每天服用一粒安宫牛黄丸；对于术后痰多粘稠肺部精神状态差的患者，请呼吸康复理疗师会诊，进行专业的肺部康复[13]。⑤术后早期活动：分阶段分层次活动。早期不能下床活动时，可指导床上肢体活动及协助左右翻身；当可下床活动时，可指导患者逐渐大范围活动。⑥营养支持：气管插管拔完6 h后，可饮水无呕吐现象可流质饮食，气管插管拔除第二天可半流，肛门排气后进食小米肉粥，排便后可恢复高蛋白高营养普食；强调限制饮水及少量多餐。对于手术后预计7天肠内营养不能达到热量目标的病人，选择肠外营养支持。⑦保持大便通畅：饮食及活动指导仍排便困难者，应协助使用开塞露或口服杜密克软化大便。⑧优化睡眠：对睡眠质量差的患者行根本评估，对症处理；过分焦虑的患者使用安眠药：舒乐安定、安定、阿普唑仑、思诺思等。
1.3工具。术前一般调查表（包括患者的年龄、性别、术前心脏彩超结果、肺功能及胸片结果，吸烟史、营养状况），术后疼痛评分尺。
2结果
30例二尖瓣重度狭窄合并小左心室术后低心排发生率如表1。
以往文献报道二尖瓣重度狭窄合并小左心室术后低心排及死亡发生率如表2。
3讨论
3.1据文献报道，二尖瓣重度狭窄中小左心室占16.7%-32.4%，左心室萎缩占6.5%-7.2%。因此类病人病程长，心功能差，术后低心排发生率高达27.8%，明显高于非小左心室患者。[4-7]针对二尖瓣重度狭窄合并小左心室患者，重视围手术期护理，总结围手术期护理的特殊性对此类患者术后恢复，降低术后低心排的发生有着至关重要的意义。
3.2我科回顾分析2014年1月至2018年12月收治的30例接受外科治疗的风湿性二尖瓣重度狭窄合并小左心室患者，通过全面系统化的围手术期护理，术后低心排发生率为16.7%，比以往文献统计的此类患者术后低心排发生率27.8%明显降低。
3.3由于二尖瓣重度狭窄合并小左心室患者，术前心功能差，肺循环及体循环淤血，术前护理强调：卧床休息，限制活动量；充分氧支持；肺康复锻炼；液体管理：速度及总量；病情观察：生命体征、出入量、血电解质、心功能；营养评估及营养支持。而术前心肌及肺功能情况加上手术创伤及呼吸机使用导致术后心功能及肺功能恢复速度较慢，从而导致并发症的发生，因此术后护理强调：疼痛及情绪管理；充分氧支持：但应尽早拔除气管插管；肺康复锻炼：氧气雾化、叩背，呼吸功能锻炼及药物协助；循环系统管理：液体管理，正性肌力药物使用，评估血容量情况；早期下床活动；营养支持。二尖瓣重度狭窄合并小左心室患者术前术后护理是一个联系紧密的过程，都处在至关重要的位置，术前的护理决定手术的时机、术中的耐受、术后的恢复，而术后的护理是对术前护理的再次加强，减少并发症的发生，加快各器官机能的恢复速度。因此，术前术后的护理均不容忽视，且应重视每一项护理细节，形成此类患者特殊的规范护理，可以大大降低术后并发症发生率，从而缩短住院时间。
参考文献
[1]刘胜中,谭今,黄克力.二尖瓣重度关闭不全伴小左心室的外科治疗体会[J].中国临床新医学,2015(1):19-23.
[2]叶华安,封加涛,彭峰,等.风湿性二尖瓣狭窄合并小左心室40例外科手术治疗的临床分析[J].岭南心血管病杂志,2017,23(06):708-711.
[3]张宝仁,朱家麟.人造心脏瓣膜与瓣膜置换术[M].第二版.北京:人民卫生出版社,2003:491-492.
[4]KennedyJW.Theuse ofquantitative angiocardiography in mitral valvedisease.Recentprogression mitral valve disease[M].London:Butterworth and Co Ltd,1987:149.
[5]徐志云,张宝仁,朱家麟,等.风心病二尖瓣狭窄合并小左心室的瓣膜置换术[J].中华胸心血管外科,1997,13(1):1-4.
[6]熊卫民,龙建平,盛斌,等.重度二尖瓣狭窄伴小左心室的外科治疗[J].医学临床研究,2004,21(11):1295-1297.
[7]邹小明,蔡开灿,刘鑫.风湿性心脏病二尖瓣重度狭窄合并小左心室的外科治疗[J].局解手术学杂志,2009,18(2):85-86,118.
[8]张继芝,李秀娥.心脏瓣膜置换患者围手术期加速康复外科护理[J].护理学杂志,2017,32(16):27-30.
[9]车国卫,李为民,刘伦旭.快速肺康复需要围手术期流程优化[J].中国胸心血管外科临床杂志,2016,23(03):15-19.
[10]de Groot Jeanny J A,Maessen JoséM C,Dejong Cornelis H C,et al.Interdepartmental Spread of Innovations:A Multicentre Study of the Enhanced Recovery After Surgery Programme[J].World journal of surgery,2018.
[11]闫育平,董碧蓉,尹香利.戒烟方法的循证医学证据[J].现代预防医学,2008(16):86-89.
[12]梁海燕,岳云.术前戒烟干预对患者术后戒烟的影响[J].临床麻醉学杂志,2017,33(01):41-44.
[13]多学科围手术期气道管理专家共识(2016年版)[J].《中国胸心血管外科临床杂志》,2016(7):641-645.
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