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摘要：目的比较25G细针正中入路腰麻与9号皮针引导25G细针正中入路腰麻以及针内针正中入路腰麻在无张力疝修补术中的应用的效果。方法选择无张力疝修补术患者60例，随机分为25G细针正中入路腰麻组（x组）、9号皮针引导25G细针正中入路腰麻组（p组）、针内针正中入路腰麻组（z组）。观察各组的穿刺时间、穿刺成功需要次数、5平分钟麻醉平面、血压下降情况、术中牵拉反应。结果腰麻成功后注入麻药，三组5分钟所测麻醉面，相比较无显著性差异（P>0.05）。z组的穿刺时间明显长于x组和p组，有显著性差异（P<0.01）。p组9号皮针引导25G细针腰麻成功率高于x组25G细针直接穿刺，（P<0.05）有统计学意义。结论25G细针正中入路腰麻与9号皮针引导25G细针正中入路腰麻穿刺时间短，损伤小，麻醉效果确切，两者都是适用于无张力疝修补术的微创麻醉方法，相比而言9号皮针引导25G细针正中入路腰麻成功率更高。
关键词：细针腰麻；皮针引导；无张力疝修补术
本文引用格式：朱红健,王琛.25G细针不同穿刺方法在无张力疝修补术中的应用体会[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(101):90+92.
0引言
腹股沟疝是普外科的常见病，在基层医院的临床工作中，目前多采用无张力疝修补的手术方式，而麻醉方式则多采用的是椎管内麻醉。主要是因为其麻醉效果确切、设备简单、费用低廉。国内有研究将25G细针直接穿刺腰麻和9号皮针引导25G细针腰麻应用于剖宫产术取得不错的麻醉效果，同时达到了微创的目的[1]。本实验将这两种微创腰麻技术应用于无张力疝修补术和传统针内针腰麻技术进行观察比较。
1资料与方法
1.1一般资料。选择在我院2018年1月至2019年3月择期行无张力疝修补手术的患者60例，年龄50-70岁，体重55~70kg，ASA麻醉分级Ⅰ-Ⅱ级，平均手术时间<2小时。随机分三组，分为25G细针正中入路腰麻组（x组）、9号皮针引导25G细针正中入路腰麻组(p组)、针内针正中入路腰麻组(z组)。三组患者的年龄、体重无显著差异（P>0.05），见表1。
1.2麻醉方法。三组患者入室后即建立上肢静脉通道，麻醉前先给予林格氏液200-300 mL作预充，并吸氧。所有患者均采用右侧卧位，选择L2~L3椎间隙进行麻醉穿刺。x组、p组只要穿刺2次失败，就采取针内针联合麻醉完成腰麻。x组：直接用穿刺包内的25G细针做腰麻穿刺，以左手拇指和食指捏紧细针，左手手背靠住患者背部逐渐推进，右手辅助前推，直至脑脊液流出。p组：先用9号皮针刺入椎间隙，约2 cm，至脊间韧带，再持25G细针沿9号皮针孔进入，双手持针顺势向前推进，直至脑脊液流出。z组：先用硬膜外穿刺针进入硬膜外腔成功后，再用25G细针突破硬脊膜。麻醉用药均为0.75％的布比卡因1.5 mL，回抽脑脊液至2 mL，以0.1 mL/s的速度缓慢注入药物。术中如出现明显牵拉反应，给予适量芬氟合剂；如血压下降超过20％，加快输液并给予麻黄碱纠正。
1.3观察指标。记录三组不同麻醉方式的穿刺时间、穿刺成功需要次数、5分钟麻醉平面、血压下降情况、术中牵拉反应。计时从做好局麻，开始穿刺直至脑脊液流出。
1.4统计学分析。采用SPSS 16.0统计软件，计量资料用均数标准差（±s）来表示，组间比较采用t检验，计数资料用检验。P<0.05为有统计学意义。
2结果
2.1穿刺时间、麻醉效果、术中不良反应。z组的穿刺时间明显长于x组和p组，有显著性差异（P<0.01）。三组5分钟所测麻醉面，相比较无显著性差异（P>0.05）。术中血压下降情况、牵拉反应无显著性差异（P>0.05），见表2。
2.2腰麻成功率。x组1次穿刺成功7例（35％），2次穿刺成功5例，总成功12例（60％）；p组1次穿刺成功11例（55％），2次穿刺成功6例，总成功17例（85％）；z组1次穿刺成功17例（85％），2次穿刺成功2例，总成功19例（95％）。p组9号皮针引导25G细针腰麻成功率高于x组25G细针直接穿刺（P<0.05），有统计学意义，见表2。
3讨论
我们采用25G细针穿刺腰麻是为了减少穿刺时对韧带的损伤，以达到微创的目的。这和25G穿刺针比较细且针尖呈笔尖式有关，穿刺时钝性分离组织，不易损伤各层韧带和硬脊膜。有研究表明25G穿刺针直接穿刺行蛛网膜下腔麻醉，可显著降低患者穿刺时的疼痛感，减轻麻醉后腰背痛的发生率[2-3]。三种不同的麻醉方法在穿刺时间上，z组的平均穿刺时间为（91±12）s明显长于x组的平均穿刺用时（35±12）s和p组平均穿刺用时（37±11）s，这是因为为传统的针内针穿刺需要先将16 G粗针穿刺至硬膜外腔间隙，再测试负压，测试负压成功后，然后再用细针刺破硬脊膜，观察脑脊液流出情况，耗时比较长[4]。本次结果显示x组的平均穿刺用时和魏本忠等[5]发表的25G细腰麻针平均穿刺时间为(33±12.0)s的结果以及孙胜等[6]发表的25G细腰麻针平均穿刺时间为(32±11.0)s的结果都比较接近。
而本研究也显示，p组的一次穿刺成功率（55％）和总穿刺成功率（85％）都比x组的一次穿刺成功率（35％）和总穿刺成功率（65％）要高。x组腰麻穿刺成功率低的主要原因是25G穿刺针极细又软，穿刺时不容易保持方向，容易出现偏移；而p组由于有9号皮针作引导，很好的起到了支撑通道的作用，使得进针方向更精准，穿刺阻力也更小。本次研究和费建平等[1]研究相比，实验数据稍低，可能是剖宫产手术患者特殊的生理特点更适合使用细针腰麻穿刺技术，而我们所选无张力疝修补术患者都是50岁以上的中老年患者,所选病例有差异。其他研究报告也认为9号皮针引导25G细针腰穿，用于年轻患者的下肢、会阴及盆腹腔手术的穿刺成功率会更高一些[7]。
李真等[3]在经尿道微创腔镜手中，采用9号皮针引导25G细针腰麻的方法，在此类时间较短、创伤小的手术中取得比较理想的麻醉效果。无张力疝修补术平均用时在一小时左右，一般不用硬膜外再追加麻药，术后也无需硬膜外镇痛，因此也很适合应用25G细针腰麻与9号皮针引导25G细针腰麻。通过临床实验表明两者都是适用于无张力疝修补术的微创麻醉方法，当然25G细针正中入路腰麻的穿刺成功率还有待提高。相比而言9号皮针引导25G细针正中入路腰麻成功率更高，更值得临床推广。
参考文献
[1]费建平,雷月.25G腰麻针不同穿刺方法在剖宫产手术中应用的临床观察[J]中华临床医师杂志（电子版）,2015,9(17):3303-3306.
[2]李华锋.5#椎管内麻醉针直接穿刺行蛛网膜下腔麻醉280例的操作体会[J]中国实用医药,2014,9(30):122-123.
[3]李真,季文进,花柱明,等.细针引导腰麻针径路的解剖特点与临床应用[J]中国临床解剖学杂志,2007,25(4):476-479.
[4]方军,王胜斌.L3-4间隙25细针不同入路单次腰麻用于剖宫产术的临床研究[J]贵州医学院学报,2015,40(10):1135-1138.
[5]魏本忠,高华林.25G细针腰麻与腰硬联合麻醉用于老年患者下肢手术麻醉的比较[J]中外医疗,2017(25):48-50.
[6]孙胜,岳利民,董玉贵,等.25G腰麻针直接穿刺法与腰硬联合穿刺法穿刺操作时间比较[J]河北医药,2012,34(7):1036-1037.
[7]费建平,张代玲.9号皮针引导25G腰穿针腰麻临床应用[J]中国现代医生,2014,52(3):148-151.
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