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摘要：目的通过两个相似的肺部非坏死性肉芽肿炎症案例的比较，查找非典型肺结核的分辨方法。方法通过两个肺部非坏死性肉芽肿性炎症的案例中的不同病理表现的总结。结果非典型肺结核性肉芽肿较非结核性肉芽肿炎细胞渗出更多，结核性肉芽肿中心为淀粉样坏死。结论非典型结核的辨认仍需要更多的案例来积累，总结出其共同的特征。
关键词：法医学；法医病理；结核病；结节
本文引用格式：宋桂文,胡升明,张佳立,等.1例病理表现不典型肺结核案例报道[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(99):320-321.
0引言
结核病是严重危害人民群众健康的呼吸道传染病，被列为我国重大传染病之一。我国仍是全球22个结核病高负担国家之一，世界卫生组织评估，目前我国结核病年发病人数约为130万，占全球发病人数的14%，位居全球第二位。近年来，我国每年报告肺结核发病人数约100万，始终位居全国甲乙类传染病的前列[1]，结核病是目前由单一致病菌导致死亡最多的疾病[2]。结核病是由结核杆菌引起的一种慢性肉芽肿性炎，以肺结核最常见，但也可见于全身多器官。典型结核结节中心为粉染无结构的干酪样坏死，周围围绕类上皮细胞、淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞及多核朗格汉斯细胞，在坏死组织及巨噬细胞内可有结核杆菌存在。在法医病理解剖当中也经常能遇到结核病案例，典型的结核结节病理诊断非常容易，但对于不典型的结核病灶的辨别就极具挑战性。笔者偶遇一例病理表现不典型的结核病案例及一例多发肺部结节病灶非结核病案例，通过对比两案的病理表现，尝试阐述两者之间的异同，以便日后鉴别肺部多发结节是否为结核病提供参考。
1案情摘要
1.1第一个案件
被鉴定人1租住房间数天未关灯被周围住客发现因此报警。警方进入房内后发现其俯卧于床边，经医生到场证实已死亡。因无法联系其亲人，其住处亦未查找到相关病历材料，所以无法提供任何病史材料。委托方委托笔者单位对其进行尸体解剖明确死因。根据解剖及组织学检查考虑其为多器官（肺、肾）粟粒性结合所致恶液质死亡。
1.2第二个案件
被鉴定人2因摔跌致股骨颈骨折，择期手术时麻醉后摆手术体位时病情突然变化，出现头晕出汗、血压下降，经抢救无效死亡。委托方委托笔者单位对其进行尸体解剖明确死因。根据解剖及组织学检查考虑其为肺动脉栓塞死亡。
2病理组织和学检查结果
2.1第一个案件
被鉴定人1体表未见损伤，全身无骨折，左侧胸腔见淡黄色积液，约700mL，左肺两叶，萎陷，呈灰褐色，脏层胸膜与膈肌粘连，大小12.0cm×8.0cm×5.5cm，重315.0g；右肺三叶，大小23.5cm×12.5cm×9.0cm，重887.0g。切面暗红。
切开左肺上下叶均见弥漫性白色大小均匀结节，大小约0.2cm×0.2cm。右肺各叶切开亦见数个大小均匀的白色结节，大小0.2cm×0.2cm。左肾切开亦见皮质内数个0.5cm×0.5cm白色结节。双肺白色结节低倍镜下呈粟粒状改变，双肺见多个结节，病变中心呈粉红色均质无结构坏死，周围见数量不等淋巴细胞浸润，类上皮细胞少见，肺间质偶见多核巨细胞。
与典型的结核灶相比，其病灶缺少典型的类上皮细胞、巨噬细胞及多核巨细胞围绕，只在肺间质偶见多核巨细胞。为明确诊断进行了抗酸染色，在病灶及肺间质中见大量红染短棒状或条状染色物，符合抗酸染色阳性表现。明确其为结核病灶。
2.2第二个案件
双肺呈灰白色，左肺，大小20.0cm×12.0cm×5.0cm，重491.3g，切面灰褐色，质地较实；右肺，大小20.0cm×13.0cm×7.0cm，重502.0g，切面灰褐色，质地较实。纵膈内见多数质硬的淋巴结，大小1.5cm×1.0cm×1.0cm。镜下见淋巴结中淋巴组织减少，淋巴结及肺间质中见多个结节，病灶中间呈粉红色条索状或片状坏死，周围可见少量淋巴细胞，见类上皮细胞，结节外围可见吞噬了碳末的吞噬细胞包绕，与周围组织有较明显界限。结节与结节之间不相互融合。经抗酸染色，未见红染物质，确定非结核结节。
3两案组织学表现异同
案例一中的组织大体表现为双肺典型的粟粒样的结节分布，镜下见病灶中心呈粉红色无结构样坏死，淀粉样坏死为主，周围可见淋巴细胞，类上皮样细胞少见及巨噬细胞在结节周围未见，仅在肺间质中偶见。虽然未能呈现典型的结核病灶的四个特征（中心淀粉样坏死、类上皮样细胞、淋巴细胞及多核巨细胞围绕），但四个要素仍能在能找到，大体表现亦为较典型的大小均匀、密度均匀粟粒性结节。
案例二中的组织大体表现为肺间质、肺淋巴结及纵隔淋巴结肿大，镜下见病灶中心呈粉红色条索状或片状坏死，为纤维素样坏死，淋巴结中的淋巴细胞减少，而肺间质的结节周围淋巴细胞较少，类上皮细胞在少数结节较多且存在于整个结节，多核巨细胞未见。与典型的结核病灶相比，病灶中心坏死类型不一样，淋巴细胞少，类上皮细胞存在于整个结节及多核巨细胞未见，大体表现呢上亦无粟粒性改变。
案例二中非坏死性肉芽肿已排除结核，其主要累及肺间质及纵隔淋巴结（非肺门淋巴结），结节周围的淋巴细胞较少，呈洋葱皮样纤维样坏死，结节与周围组织界限较分明，结节之间相互不融合，上述表现比较符合结节病，但是未见朗格汉斯型巨细胞及Schaumann小体，亦无法结合影像学材料及病史，因此仅能考虑结节病可能性大。
4讨论
非典型肺结核的病理诊断具有挑战性，需要通过更多的案件积累来找到结核病诊断的病理核心要件，提供分辨非典型结核病灶和非结核病灶的依据。笔者通过两个案例的比较，考虑典型的大体表现和非典型的结节表现同时存在时，可进行抗酸染色排除或确诊。望同行提供更多的案例，共同探讨。
参考文献
[1]国务院办公厅，全国结核病防治规划（2011-2015年）[Z]北京：中央政府门户网站.2011(2011-12-06).http://www.gov.cn/zwgk/2011-12/06/content_2012869.htm
[2]中华人民共和国国家卫生健康委员会，结核病防治背景知识[Z]北京：中华人民共和国国家卫生健康委员会（2011-3-22）.http://www.nhc.gov.cn/wjw/jbyfykz/201304/050bf09c7cd14a60a78ef698542bdb60.shtmL
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