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摘要：目的探讨INTERTAN治疗老年人股骨粗隆间骨折围手术期过程中，加速康复外科即ERAS（Enhanced Recovery After Surgery）理念对于老年人快速康复的临床应用价值。方法收集2014年12月至2017年11月行InterTan治疗股骨粗隆间骨折的患者，年龄在64-84岁，平均为73岁，其中老年男性占19例，老年女性占28例，左侧20例，右侧27例。所有病人随访至术后6个月，观察患者总住院天数、围手术期并发症发生情况、术后疼痛缓解程度及术后早期功能恢复情况。结果47例患者术后顺利康复，并均获得如期随访，随访时间为6-12个月。
所有患者总住院时间为7-16天，平均住院时间9天。如期复查，骨折部位均获得愈合，平均时间5个月。末次随访时采用Harris髋关节评分系统：评分为76-87分，平均81分。疼痛采用视觉模拟评分，术后患者对疼痛耐受较术前明显提高。术后患者早期功能恢复正常，生活自理44例，从事体力劳动37例，需要护理3例。结论InterTan治疗老年人股骨粗隆间骨折围手术期中，依据ERAS理念并采取相应的临床干预措施，患者住院时间缩短，围手术期并发症发生减少，术后疼痛有效缓解，早期即可进行功能康复锻炼，达到快速康复的效果，同时，极大地改善了患者的生活质量。
关键词：加速康复外科；股骨粗隆间骨折；InterTan
本文引用格式：张卫其,马战备,于鹤童,等.ERAS在InterTan治疗老年人股骨粗隆间骨折围手术期的临床应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(88):65-66.
0引言
股骨粗隆间骨折多发生于老年人，骨折治疗的目的是对骨折进行坚强固定，恢复患肢功能，降低长期卧床并发症的发生率。如何加快患者的康复，是摆在外科医生面前急需解决的难题[1]。加速康复外科即ERAS理念已被应用于腹部外科、心胸外科、泌尿外科、妇科等领域，并获得满意的临床效果。笔者采用快速康复外科理论指导47例老年股骨粗隆间骨折患者的治疗，疗效满意，现汇报如下。
1临床资料
本组股骨粗隆间骨折患者47例，均为2014年12月至2017年11月在保定市第一中心医院（西院区）骨四科接受诊治的住院患者。均符合股骨粗隆间骨折的诊断标准，均为闭合性骨折，且都同意在本院接受InterTan内固定治疗。患者年龄在64-84岁，平均为73岁，其中老年男性占19例，老年女性占28例，左侧20例，右侧27例。患者合并症如下：心功能不全者29例，糖尿病者7例，脑血管疾病者3例。患者入院至手术时间平均3.5（2-5）天，总住院平均时间为9天（7-16天）。
2方法
2.1患者入院教育与评估。借助于个人心理辅导、提供宣传手册、或者多媒体等方式，向病人及家属介绍围手术期治疗的相关知识，并鼓励患者完成围手术期任务。相关文献报道，患者围手术期的健康教育、早期功能锻炼等不但减少住院天数，还可以减轻疼痛及焦虑、提高患者及家属对治疗的满意度。明确患者合并症，评估风险，使患者术前达到最佳生理机能储备。
2.2饮食管理。针对老年人消化机能减退，常规予以通便助排药物。术前6h允许进食食物，术前2h允许液体补充，建议含糖液体。麻醉清醒后6h少量进水，术后第1日流质饮食，第2日为普食。
2.3优化麻醉方法。选择起效快、半衰期短、副反应少的麻醉药如七氟烷、瑞芬太尼等；术中合理使用加热设备等方式维持体温；血流动力学监测下，控制性补液，合理使用血管活性药物，维持最佳心脏指数。如麻醉时因血管扩张导致的低血压，首先使用缩血管药物升压，而不应大量补液。
2.4疼痛管理。术前疼痛教育，采用视觉模拟评分（visual analogue scale VAS），<3分，予物理治疗、心理支持；4-6分，予NSAIDS类药物、阿片类药物；>7分，予自控镇痛泵或镇静催眠药。术中予股神经阻滞麻醉或伤口浸润麻醉。术后予自控镇痛泵超前镇痛。出院后口服NSAIDS类药物。
2.5康复锻炼。嘱患者在床上进行上肢及健侧下肢主动锻炼，嘱家属进行患侧下肢轻柔按摩并进行肌肉等长收缩练习。术后1-2天床上练习坐起，术后3-5天助行器或家属搀扶下协助行走，规定活动时间，并逐步增加。
3结果
本组共计47例患者，47例患者术后顺利康复，并均获得如期随访，随访时间为6-12个月。所有患者总住院时间为7-16天，平均住院时间9天。如期复查，骨折部位均获得愈合，平均时间5个月。末次随访时按Harris髋关节评分系统：评分为76-87分，平均81分。疼痛采用VAS评分，术后患者对疼痛耐受较术前明显提高。术后患者早期功能恢复正常，生活自理44例，从事体力劳动37例，需要护理3例。
4讨论
股骨粗隆间骨折在老年髋部骨折中最常见，保守治疗患者肺炎、褥疮等并发症增加[2-3]。手术治疗显著缩短卧床时间，并改善患肢功能。股骨近端髓内钉首选治疗方法，在骨折愈合和功能恢复方面已取得满意疗效。InterTan内固定在手术时间、术中出血量、切口大小以及辐射量方面更具优越性[4]。患者康复快慢与其围手术期所受应激程度有关，应激程度越弱，患者康复越快。因此，如何减少患者围手术期所受应激至关重要。ERAS理念是围手术期的多模式优化方案，核心是：采取各种已证实有效的临床措施，减少应激、并发症发生率、住院时间，达到快速康复[5]。
ERAS理念涵盖术前准备、术中处理、术后康复，需各学科及医患人员协同互助。在ERAS理念指导下：由于刚入院患者存在不同程度恐惧和焦虑，为此采取各种合理方式，进行入院宣教，了解围手术期相关知识，为进一步治疗准备。评估术前风险，有效治疗基础病，使患者生理机能调到最佳。术前合理禁食水，减少应激，维持内环境稳态。优化麻醉方法：选择起效快、作用时间短的全麻药；麻醉中控制患者体温、液体出入量、血压波动，减少术中应激反应，为术后患者更早拔管、清醒做准备。术后嘱患者尽早地正常饮食，恢复胃肠道蠕动，进而为患者快速康复进行物质及能量的储备。疼痛已被列为第5大生命体征，有效镇痛成为诊疗中关注的焦点。一方面，选择InterTan内固定，操作简单手术时程短、切口小、软组织副损伤少等因素减少患者术后疼痛。另一方面，围绕ERAS理念，围手术期有效镇痛：术前对患者进行VAS评分，疼痛分级治疗；术中加用神经阻滞或切口局麻；术后乃至出院药物超前镇痛治疗。疼痛得到有效控制，显著的减少患者应激反应，使患者尽快康复练习。ERAS理念加强患者对康复训练的认知，制定合适的康复计划：床上进行肢体主被动功能锻炼，为早期下地做准备，减少患者卧床时间，改善代谢，加快骨折愈合，减少双下肢深静脉血栓等并发症。选择InterTan内固定提供相对梯形稳定的结构，保证患者在功能锻炼及负重过程中防止股骨颈发生旋转。ERAS理念不仅缩短住院时间，减少住院期费用，而且体现优质医疗服务。本研究证实，InterTan治疗老年人股骨粗隆间骨折围手术期中，依据ERAS理念并采取相应的临床干预措施，患者住院时间缩短，围手术期并发症减少，疼痛有效缓解，术后早期即可行功能锻炼，达到快速康复，同时，极大地改善患者生活质量。
参考文献
[1]付海清.加速康复外科理念在老年髋部骨折患者围手术期护理中的应用[J].中国新药杂志2017,10(11):1102-1103.
[2]谢伟勇,蒲志超,王延斌,等.股骨近端防旋髓内钉和第三代Gamma钉治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效[J].中国老年学杂志,2013,33(15):3628-3630.
[3]张景林,刘晓龙,杨树玲,等.高龄股骨粗隆间骨折人工股骨头置换的临床应用评价[J].山东医药,2014,22(17):70-72.
[4]胡国东,赵福龙,王雪飞,等.PFN与InterTan内固定治疗股骨粗隆间骨折的比较研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(6):512-513.
[5]江志伟,李宁,黎介寿.快速康复外科的理念及临床意义[J].中国实用外科杂志,2007,27(2):131-133.
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