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关键词：门静脉积气；CT；十二指肠-肠系膜上静脉瘘
本文引用格式：谭欣,孙勇,王雪刚.CT诊断十二指肠-肠系膜上静脉瘘致门静脉系积气1例[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(92):303,305.
1一般资料
男性患者，58岁，2018年1月18日因右上腹疼痛3月余入院，近期体重减轻3公斤，既往体健。入院行CT及MRI提示：肝外胆管中上段多发结石并肝内外胆管扩张，慢性胰腺炎，胰头处胆管多发结石并胰管扩张。于2018年1月24日行保留十二指肠胰头切除术＋胆总管切开探查，胆道镜取石术，胆肠吻合术，肠肠吻合术及胆囊切除术，术中见上腹部粘连严重。切除胰头送病理检查示：慢性胰腺炎，胰管结石，部分胰管伴有鳞状上皮化生及胰腺上皮内瘤变（PanIN-1），建议随诊、复查。术后持续予抗炎、保肝及对症支持治疗，患者病情无明显好转。2018年3月19日实验室检查示：中性粒细胞94.7%，淋巴细胞4.3%，单核细胞0.6%，嗜酸性粒细胞0.3%，中性粒细胞7.4×109/L，淋巴细胞0.34×109/L，单核细胞0.05×109/L，红细胞3.2×1012/L，血红蛋白94g/L；血培养（厌氧培养及需氧培养）可见屎肠球菌。2018年3月20日实验室检查示：降钙素原38.770ng/mL，白介素6 1535.00pg/mL，超敏C反应蛋白130.57mg/L。2018年3月20日复查CT见：十二指肠降段与肠系膜上静脉局部壁不连续并可见瘘管形成（图1），肠系膜上静脉上段积气（图1、图2、图3），肠系膜上静脉下段内见条状低密度充盈缺损影（图2），门静脉分支及主干、脾静脉近中段积气（图3）。影像诊断结论考虑：炎症侵犯致肠系膜上静脉-十二指肠瘘，肠系膜上静脉下段栓子形成，肠系膜上静脉上段、脾静脉近中段、门静脉主干及分支气体栓塞；胆肠、胰肠吻合口周围肠壁稍增厚，周围间隙模糊不清并邻近腹膜增厚，系膜增粗，考虑炎症；腹盆腔积液。
2讨论
门静脉积气（portal venous gas，PVG），亦称为肝内门静脉积气（hepatic portal venous gas，HPVG），是指由于各种原因导致气体在门静脉及其分支异常积聚形成的影像学征象。
在临床工作中，门静脉系的栓塞最多见的为血栓形成，其次是肿瘤侵犯导致的癌栓形成，而气体栓塞较为少见。
门静脉积气不是一个独立疾病，通常是伴随消化道疾病出现的一种征象，自Wolf和Evens首次报道以来，有关多种疾病合并门静脉积气的报道陆续出现，如肠梗阻、炎性肠病、闭合性腹部外伤，甚至是内镜检查、肝移植术后均可出现[1]。
按照PVG来源可分为三类[2-4]：（1）肠道气体被吸收进入门静脉循环，如肠缺血坏死、消化道扩张、溃疡性结肠炎、胃溃疡、内镜检查及腹部外伤等；（2）产气微生物生成的气体进入门静脉系统，如肝移植、脓毒性肠系膜炎及门静脉炎等；（3）体外气体进入肝内门静脉系统，如肝脏穿刺、肝肿瘤射频消融治疗等。此外不明原因的PVG报道，如癫痫[5]。
各种原因的门静脉积气成因中，据统计约85%的PVG患者是肠粘膜病变损伤使肠腔气体进入肠系膜静脉继而进入门静脉系统，主要由绞窄性肠梗阻肠壁缺血坏死损伤而致[6]。
本例患者有慢性感染病史及明确手术史，且术中发现上腹部粘连严重，术后常规抗炎、保肝及对症支持治疗患者未见明显好转，实验室检查血培养可见屎肠球菌，经由CT检查明确十二指肠降段-肠系膜上静脉瘘形成致门静脉主干及分支、脾静脉近中段、肠系膜上静脉上段气体栓塞，肠系膜上静脉下段栓子形成。
PVG目前多数经由CT及超声检出，尤其是CT的普及大大提高了门静脉积气的检出率。PVG的CT特征[7]为肝内离心性分布的沿门静脉分支走行的枯枝状透亮气体影，多位于肝包膜下2cm范围内。但在CT平扫检查时，要注意与肝内外胆管积气鉴别，避免误诊、漏诊。两者鉴别要点[8]：（1）胆汁的向心方向流动使得胆道积气位于肝脏中心部位，呈分散不连续的气体影；（2）肝内门静脉血液离心方向的流动使气体多位于肝脏外周、肝被膜下2cm内，呈枯枝状透亮积气影。
总之，门静脉积气的检出提示患者病情危重，而CT在其中起到重要的作用，也为临床及早明确诊断及治疗患者提供了重要的依据。
参考文献
[1]崔立刚，王金锐，王淑敏，等，肝门静脉积气的超声表现及临床意义[J].中国医学影像技术，2005,21(8):1242-1244.
[2]Sebastia C,Quiroga S,Espin E,et al.Portomosentric vein gas:pathologie mechanisms,CT findings,and prognosis[J].Radiographics,2000,20:1213-1224.
[3]Nelson Al,Millington TM,Sahani D,et al.Hepatic portal venous gas:the ABCs of management[J].Ann Surg,2009,144:575-581.
[4]Abboud B El,Hevhem J,Yazbeck T,et al.Hepatic portal venous gas:Physiopathology,etiology,prognosis and treatment[J].World J Gastroentr ol,2009,15(29):3585-3590
[5]Calcroft RM,Joynt GM,Kew J.Ischaemie bowel detected as hepatic portal venous gas on a chest X-ray[J].Hong Kong Med J,1999,5:303.
[6]Yamamuro M,Ponsky JL.Hepatic portal venous gas:Report of a case[J].Surg Today,2000,20:647.
[7]刘扑琼，汤敏，张长顺.CT诊断肝门静脉积气2例报告[J].中国临床医学，2015,22(3):425-426.
[8]潘步建，宋洪亮，金肖丹，等.成人门静脉积气二例[J].中华肝胆外科杂志，2010,16(1)：62-64.
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