SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：目的观察椎间孔镜术结束时应用3种药物浸润明胶海绵覆盖神经根治疗腰椎间盘突出症（LDH）的临床疗效。方法选取2015年3月至2018年4月在广西中医药大学第一附属医院住院行椎间孔镜下髓核摘除术的LDH患者60例，按随机数字表法分为A组（n=30）、B组（n=30）。在术中结束时A组给予药物浸泡的明胶海绵覆盖神经根，B组未予特特殊处理。收集术后根性痛，日本骨科学会治疗评估评分法（JOA评分）及视觉模拟评分法（VAS评分）等临床资料。结果A组术后根性痛明显少于B组（P<0.05）。术后A组第3、6、10天VAS评分明显低于B组（P<0.05）。术后A组第6、10天JOA评分明显优于B组（P<0.05）。结论椎间孔镜术中应用3种药物浸润明胶海绵覆盖神经根能明显促进LDH术后早期的恢复。
关键词：椎间盘移位；明胶海绵；椎间孔镜
本文引用格式：王晓琥,张家立,李奕军.3种药物联合浸润明胶海绵在椎间孔镜技术中的应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(92):218-219.
Application of Gelatin Sponge Infiltrated by Three Drugs in Intervertebral Foramina Technique
WANG Xiao-hu1,ZHANG Jia-li1*,LI Yi-jun2
(1.The First Affiliated Hospital of Guangxi University of traditional Chinese medicine,Nanning Guangxi;2.Liuzhou Hospital of traditional Chinese medicine,Nanning Guangxi)
ABSTRACT:Objective To observe the clinical efficacy of three drugs infiltrating gelatin sponge covering nerve root in the treatment of lumbar disc herniation(LDH)at the end of transforaminal endoscopic surgery.Methods A total of 60 patients with LDH undergoing an intervertebral nucleotomy at the First Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine from March 2015 to April 2018 were selected and divided into group A according to the random number table(n=30).Group B(n=30).At the end of the surgery,the gelatin sponge covered in group A was covered with nerve roots,but there was no special treatment in group B.The clinical data of postoperative root pain,VAS scores,and JOA scores were collected.Results Root pain in group A was significantly lower than that in group B(P<0.05).The VAS scores on the 3rd,6th,and 10th days in group A were significantly lower than those in group B(P<0.05).Postoperative JOA scores in group A and 6 were significantly better than those in group B(P<0.05).Conclusion The application of three drugs infiltrating the gelatin sponge to cover the nerve root can significantly promote the early postoperative recovery of LDH.
KEY WORDS:Intervertebral disc displacement;Gelatin Sponge;Intervertebral foraminoscopy
0引言
经椎间孔内镜下腰椎间盘切除术是由Kambin和Gellman于1973年引入的微创脊柱外科手术。研究表明，内镜下椎间盘切除术是传统手术的安全有效的替代方法，具有真正微创手术的优点[1-3]。但是部分术后早期腰腿部等神经根炎症水肿反应性疼痛，严重影响患者的工作和生活[4]。有国内外学者已研究证实为了减少LDH术后或神经损伤术后早期神经的水肿反应引起的神经根性疼痛，可以在术中使用神经阻滞，此种方式可以提高手术效果[5-6]。大部分术者应用的椎旁神经阻滞药物通常包括地塞米松（局部神经根周围的抗炎）、维生素B12（营养神经）、利多卡因（局部的神经阻滞）和生理盐水（溶媒）。本研究前期观察也证实了局部的神经阻滞，对腰椎间盘突出症术中引起的根部疼痛有明显的缓解作用[7,8]。然而，用于此种方式作用时间短。为此，本研究旨用自行调配3种药物混合液浸泡的明胶海绵覆盖神经根，观察是否能提高神经根及其周围的药物作用时间，延长镇痛时间，提高术后早期疗效。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2015年5月至2018年2月于广西中医药大学第一附属医院行经皮椎间孔镜髓核摘除术治疗的LDH患者60例，其中男19例，女21例；年龄25~60岁，平均年龄(43.3±8.3)岁；病程4~30个月，平均病程(14.0±5.3)个月；纳入患者为诊断为腰椎间盘突出症患者（单节段），其中腰椎CT或MRI提示腰4/5椎间盘突出31例，腰5/骶1椎间盘突出24例，腰3/4椎间盘突出5例。按随机数字表法分为A组（n=30）、B组（n=30）。手术者均由同一组医师（主任或副主任医师）完成。
1.2纳入与排除标准
纳入标准：（a）有典型神经症状的腰椎间盘突出症患者；（b）腰椎磁共振或CT平扫提示椎间盘突出并压迫相应节段神经根；（c）经系统规律保守治疗后症状无改善或加重。排除标准：（a）腰椎动力位DR摄片示有腰椎不稳或滑脱；（b）磁共振平扫提示多节段椎间盘突出；（c）已行手术，术后相同节段椎间盘复发。
1.3治疗方法
患者均采用局麻下取俯卧位，常规行经皮椎间孔髓核摘除；然后配置好3种药物的混合液，其比例为0.2％罗哌卡因注射液1支（10mL：20mg）+曲安奈德注射液1支（1mL：40mg）+维生素B12注射液1支（2mL：0.5mg）。在手术结束前，A组：将混合液用1块明胶海绵（6cm*2cm*0.5cm）浸泡后送进椎管内覆盖神经根；B组：减压后不做特殊处理。缝合皮肤切开。
1.4术后处理
术后两组均未使用脱水，非甾体类抗炎止痛药和糖皮质激素。
1.5观察指标
使用视觉模拟评分法（VAS）评分法记录术前及术后第1、3、6、10天数据，日本骨科学会治疗评估评分法（JOA）评分法记录第3、6、10天数据，收集患者术后神经根性痛的资料。
1.6统计学方法
统计学分析采用SPSS 22.0软件分析，计数资料的分析采用2检验，计量资料采用（±s，分）表示，采用重复测量方差分析，独立样本T检验；以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般资料比较
两组患者性别、年龄、病程，突出节段比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；A组术后神经根性痛明显少于B组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2VAS评分比较
2种不同干预方式与时间对患者VAS评分不存在交互作用（F交互=2.472，P交互=0.055）；不同干预方式对患者VAS评分的影响有统计学意义（F组间=21.233，P组间=0.000）；治疗时间对患者VAS的影响有统计学意义（F时间=530.416，P时间=0.000）；组间比较：A组术前VAS评分与B组比较，差异无统计学意义（P>0.05），A组术后第3、6、10天VAS评分均低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；组内比较：两组术后第1、3、6、10天VAS评分均低于术前，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3JOA评分比较
不同干预方式与时间对患者JOA评分存在交互作用（F交互=5.290，P交互=0.003）；不同干预方式对患者JOA评分的影响有统计学意义（F组间=22.108，P组间=0.000）；治疗时间对患者JOA的影响有统计学意义（F时间=3506.104，P时间=0.000）；组间比较：A组术前JOA与B组比较，差异无统计学意义（P>0.05），A组术后第6、10天JOA评分均高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；组内比较：两组术后第3、6、10天JOA评分均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4不良反应
3组患者均无明显不良反应。
3讨论
经椎间孔内镜下腰椎间盘切除具有损伤小，恢复快，效率高等特点，已被广泛应用于临床。但部分患者术后早期腰臀腿根性疼痛是腰椎间盘突出症术后常见的症状，并可出现一过性“反跳痛”，也是影响患者早期疗效的主要原因之一。目前的主流治疗方法为糖皮质激素和抗炎药物的应用，针对疼痛严重的患者需要使用强效镇痛药物，此种方式效果有限且副作用较多[9-10]。导致椎间孔镜术后神经根炎症及水肿反应的病因主要包括：（1）可能是术中穿刺建立通道时刺激到神经根，术后残留髓核组织、神经根黏连或瘢痕组织形成有关[11]。（2）周围炎性损伤因素的化学刺激[12]，也作用于神经根并诱发化学性神经根疼痛[13-14]。（3）术后产生的炎性物质可刺激神经根和神经节的渗出，引起神经缺血和水肿，降低神经根痛阈[15]。（4）神经根缺血再灌注损伤。
因此，椎间孔镜术后炎症神经根水肿反应性疼痛，我们利用明胶海绵浸泡药物后，药物能缓慢释放的特性，应用术中用浸泡过的明胶海绵覆盖神经根，达到长时间消炎、减轻水肿的作用；同时，相对于利多卡因及地塞米松等常规药物，罗哌卡因及曲安奈德作用时间更长。本研究中使用的药物3种药物的混合液。其中曲安奈德注射液的特点是其强大的抗炎作用，可减轻化学、免疫和物理等因素所引起的炎症。其镇痛基本机制是靶细胞胞质内的受体与糖皮质激素相结合，参与炎症的部分基因转录被抑制，促进合成和释放类皮素，从而抑制合成前列腺素，减少体液和细胞介导的自身免疫性反应，可起到细胞膜稳定和C类神经纤维传导阻滞的作用，并可消除神经根的水肿和炎症，从而减轻神经根周围组织的炎症刺激和压迫，达到缓解疼痛等症状的目的。局部麻醉剂罗哌卡因对神经根的麻醉作用可以防止局部病灶向大脑中枢发送疼痛信号以达到止痛效果，具有长期效应和强大的麻醉性能[16]。维生素B12可以为神经组织提供营养，减少受损神经的异常放电，间接缓解疼痛[17]。3种药物的组合，其安全性，可行性和实用价值已被以前的研究证实，符合药代动力学和药物个体化原则[18-19]。孙鹏等研究发现，椎间孔镜术中椎管注射曲安奈德及局麻药能明显改善术后1-2周腰腿部等神经根性疼痛[20]，而本研究选择的是三种药物联合使用，目的是利用其不同的药理作用治疗术后根性疼痛，起到药物协同作用，提高临床效果。本研究结果显示，两组术后第1、3、6、10天VAS评分均低于术前，两组术后第3、6、10天JOA评分均高于术前，且A组第3、6、10天VAS评分均低于B组，A组术后第6、10天JOA评分均高于B组，A组术后根性痛明显少于B组，说明在椎间孔镜术中应用曲安奈德注射液、罗哌卡因注射液、维生素B12注射液3种混合液浸泡明胶海绵覆盖于神经根，能够有效的预防术后疼痛的发生。但值得注意的是，术中若出现或怀疑硬膜囊破裂，严禁使用该镇痛方法；在手术结束时，应用射频电凝刀小心地止血，以避免活动性出血稀释局部药物浓度而影响疗效。
但本研究样本量少，研究时间较短，需进一步行多中心、大样本、长时间前瞻性的随机对照研究来阐述椎间孔镜术中应用3种混合液浸泡明胶海绵覆盖神经根对LDH术后的干预疗效。
参考文献
[1]Gupta R S,Wu X T,Hong X,et al.Technique of Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy for the Treatment of Lumbar Disc Herniation[J].Open Journal of Orthopedics,2015,5(7):208-216.
[2]Ohya J,Oshima Y,Chikuda H,et al.Does the microendoscopic technique reduce mortality and major complications in patients undergoing lumbar discectomy?A propensity score-matched analysis using a nationwide administrative database[J].Neurosurgical Focus,2016,40(2):E5.
[3]Tenenbaum S,Arzi H,Herman A,et al.Percutaneous posterolateral transforaminal endoscopic discectomy:clinical outcome,complications,and learning curve evaluation[J].Surg Technol Int,2012,XXI:278-283.
[4]Gu Y T,Cui Z,Shao H W,et al.Percutaneous transforaminal endoscopic surgery(PTES)for symptomatic lumbar disc herniation:a surgical technique,outcome,and complications in 209 consecutive cases[J].Journal of Orthopaedic Surgery&Research,2017,12(1):25.
[5]Li WX,Kang J,Cheng L,et al.Microendoscopic discectomy combined with paravertebral nerve block dor lumbar disc herniation[J].Practical clinical medicine,2015,16:27.
[6]SHANG H-S,CHEN B-S,HU H-Q,et al.Efficacy of percutaneous disc decompression with decompressor combined with selective spinal nerve root block on lumbar disc herniation syndrome[J].Chinese Journal of Pain Medicine,2012(18):92-94.
[7]钟远鸣,付拴虎,张家立,等.曲安奈德神经鞘内注射联合神经根周围用药治疗腰椎间盘突出症术后的临床疗效研究[J].中国全科医学,2014,17(36):4307-4310．
[8]钟远鸣,付拴虎,张家立,等.责任节段神经鞘内注射曲安奈德对腰椎管狭窄症术后疼痛疗效的临床研究[J].重庆医学,2017(3):335-337.
[9]ZHAO JIA-GUO,ZENG XIAN-TIE,WANG JIA,et al.Association
between Calcium or vitamin D supplementation and fracture incidence in Community-Dwelling older adults a systematic review and meta-analysis[J].JAMA,2017,318(24):2466-2482.
[10]IOANNIDIS J P.The mass production of redundant,misleading,and conflicted systematic reviews and meta-analyses[J].Milbank Quarterly,2016,94(3):485-514.
[11]聂鸿飞，曾建成，宋跃明，等．经皮椎板间入路与经皮椎间孔入路内窥镜下椎间盘切除术治疗L5/S1椎间盘突出症的短期疗效比较[J]．中国脊柱脊髓杂志，2016，26(3)：225-232．
[12]KORGE A,SIEPE C,MEHREN C,et al.Minimally invasive anterior approaches to the lumbosacral junction[J].Operative Orthopädie und Trau matologie,2010,22(5/6):582-592.
[13]HAMM-FABER T E,AUKES H,VAN GORP E J,et al.Subcutaneous stimulation as an additional therapy to spinal cord stimulation for the treatment of low back pain and leg pain in failed back surgery syndrome:Four-Year Follow-Up:Long-Term Follow-Up SubQ[J].Neuromo dulation,2015(18):618-622.
[14]Wang W,Atianjoh F,Gauda EB,et al.Increased Expression of Sodium Channel Subunit Nav1.1 in the Injured Dorsal Root Ganglion After Peripheral Nerve Injury[J].Anatomical Record-advances in Integrative Anatomy&Evolutionary Biology,2011,294:1406-11.
[15]OTOSHI K I,KIKUCHI S I,KONNO S I,et al.The reactions of glial cells and endoneurial macrophages in the dorsal root ganglion and their contribution to pain-related behavior after application of nucleus pulposus onto the nerve root in rats[J].Spine(Phila Pa 1976),2010,35(1):10-17.
[16]Axelsson K,Johanzon E,Essving P,et al.Postoperative extradural analgesia with morphine and ropivacaine[J].A double-blind comparison between placebo and ropivacaine 10 mg/h or 16 mg/h.Acta anaesthesiologica Scandinavica,2005,49:1191-9.
[17]ALTUN I,KURUTAS E B.Vitamin B complex and vitamin B-12 levels after peripheral nerve injury[J].Neural Regeneration Research,2016,11(5):842-845.
[18]ZOU D-L,LIU Q-X,LI Q,et al.Clinical observation of paravertebral nerve block and epidural block in the treatment of lumbar intervertebral disc herniation[J].Pain Clinic Journal,2008(4):344-346.
[19]CAO H-Q,ZHANG S-X,ZHAO J-S.Efficacy analysis of nerve root sealing and sheath decompression in 28 cases of severe lumbar disc herniation[J].Journal of Clinical Medicine in Practice,2008(12):75-76.
[20]孙鹏,魏传银.经皮椎间孔镜手术联合小剂量曲安奈德及局麻药椎管内注射治疗腰椎间盘突出症[J/OL].中国医院药学杂志:1-2.http://kns.cnki.net/kcms/detail/42.1204.R.20161102.1101.010.htmL.
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！ 文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/yixuelunwen/22994.html
