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摘要：胡国俊教授认为肺脾不足是多数常见肺系疾病的发病之本，风痰为患是致病之标。治疗由此病机引起的疾病时当宗疏风祛痰，补益肺脾之法。且临证时应注意疏风不可太过，以免耗伤肺气；补益不可过早，以防正虚邪恋。
关键词：胡国俊；风；痰；名医经验
本文引用格式：韩磊玲,朱慧志,胡国俊.胡国俊教授从“风”、“痰”论治肺系诸疾经验举隅[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(86):213-214.
0引言
胡国俊教授出生于皖南新安中医世家，秉承家传，热爱中医，谙熟经典，融汇各家，师古而不泥古，临证时强调“辨证论治”、“有是证用是方”，从医五十余载，善辨精治，屡起沉疴，尤其擅长治疗肺系疾病。现将其临证时治疗肺系疾病三则医案作简单记录分析如下。
1喘证案
储某，男，72岁，退休干部。2018年11月10日初诊。患者反复间断性咳嗽、咳痰、气喘10余年，多次于外院治疗，行肺功能、胸部CT及其他相关实验室检查后，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。近几年来身体每况愈下，自觉不耐寒热，自汗畏风，平素受风受凉易于感冒，每次感冒迁延日久。此次发病为10天前锻炼出汗后受凉，当晚即感头痛，恶寒，微咳，胸闷气喘，周身乏力。经西医对症治疗后症状稍好转。刻诊：体型肥胖，动辄汗出，畏风怕冷，面色晄白，神思倦怠，咳声低微，咳痰清稀，夹有泡沫，口不甚渴，饮水不多，脘痞纳差，四肢乏力，大便偏干，排便困难，排便时伴有汗出，常感咽痒，咽痒即咳，口渴不甚，饮水量少，舌质淡红，苔薄润粘腻，脉沉细滑。方用：炙麻黄10 g，旋覆花包煎、蝉衣、僵蚕、浙贝、桔梗各10 g，仙鹤草15 g，法半夏10 g，桃仁10 g、杏仁10 g、炙甘草10 g。上方7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2018年11月17日二诊：上方合拍病机，患者诉自汗、咳嗽较前减轻，仍感怕冷、乏力、气短，舌脉同前，守上方出入继之：上方去桃仁、杏仁，加淡附片10g、干姜6g、太子参20g、茯苓10g、炒白术10g，炙黄芪20g。上方14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2018年11月30日三诊:服药后怕冷、乏力、气短症状较前轻减，余无明显不适，舌淡红，苔薄白，脉沉细。合拍之方，毋庸更张，原方继服14剂，诸症悉平。
按：慢性阻塞性肺疾病归属于中医“肺胀”、“喘证”等范畴。喘病始见于《内经》，古有“外感之喘治肺”之说。肺气不足，外邪侵袭，多因正气虚羸无力驱邪外出，风邪留恋不去，终成正虚恋邪之势，因而咳喘缠绵不愈。
方解：胡老通过整体辨证，审其病因，辨其标本，此病当属肺脾两虚、风痰恋肺之喘证，治以补益肺脾以固本，祛风化痰以驱邪。麻旋二虫饮为胡老自拟经验方（组成：炙麻黄10 g、旋覆花包煎10 g、蝉衣10 g、僵蚕10 g、杏仁10 g、炒白芍10 g、枇杷叶10 g、桔梗10 g、炙甘草10 g。）功能宣肃太阴，祛风化痰，解痉缓急[1]。综观全方，即为麻旋二虫饮加减化裁而来，方以味辛性温之麻黄为君，旨在宣肺散邪、止咳平喘，《本草正义》有载：“专疏肺郁，宣畅气机……虽曰解表，实为泄邪，风寒固得之而外散，即温热病也无不赖之以宣通”[2]，炙后用，止咳平喘之功更著，而发汗解表之力减轻。肺主宣发肃降，旋覆花味辛性温，既主宣散，又兼肃降，可复肺之功用；杏仁、桃仁合用，上能肃降肺气以止咳、下能通调腑气以助通便；蝉蜕、僵蚕二虫以增祛风解痉、化痰散结之效。桔梗可载药上行入太阴肺金，一则透邪以宣越，二能促痰之外出；浙贝润肺化痰止咳、仙鹤草扶正补虚，两药合用，契合患者体虚之病机；半夏可燥湿化痰；甘草甘润缓急，既可增麻黄止咳平喘之效，又能缓解气道之挛急，还兼调和诸药，是为佐使。方以麻旋二虫饮祛其风痰之邪，再予益肺健脾之药以治其本。二诊时，诸症向愈，时有乏力、气短，此为余邪已去，正气未复，故去活血化瘀之桃仁、杏仁，酌增温益之品，加健脾补肺之太子参、黄芪、茯苓、白术，意在补土生金，疗两脏之虚以治本。茯苓、白术合用以杜生痰之源，此为外感者实中有虚勿忘治虚也，辅以淡附片、干姜温中阳，全方驱邪、扶正兼顾，如此标本兼治，病情向愈。三诊时诸症再减，守上方继之即愈。
2哮病案
孙某，男，10岁，学生。2018年11月11日初诊。患者有“哮喘”病史，至今已7年之久，平时吸入性糖皮质激素（布地奈德/福莫特罗粉吸入剂160ug 1吸bid）维持治疗，咳喘症状时有反复，1周前劳汗当风后症状加重，家长恐其长期使用激素副作用巨大，影响身体发育，遂来求治。刻诊：鼻塞明显，清涕量多，咳嗽频作，连续不已，痰涎清稀有泡沫，咳时喉间可闻及哮鸣音，早晚发作频繁，咽、眼发痒，畏风、流清涕，受风遇冷、闻嗅刺激性气味则鼻咽发痒，继而喷嚏连作，口不甚渴，饮水不多，舌淡红，苔薄白，脉浮细。方用麻黄、杏仁、炙甘草、蝉衣、僵蚕、地龙、谷精草、密蒙花、白芥子、前胡各10 g，细辛6 g。上方7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
2018年11月18日二诊：服药7剂，诉症状较前明显减轻，仍鼻塞、流清涕，余症皆已向愈，诉平素常觉畏风。诸症减轻，上方合拍，舌脉同前，守上方出入继之。上方去前胡、白芥子，加炒白术15 g、茯苓10 g、太子参15 g、益智仁10 g，山药15 g，五味子6 g。
上方7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
2018年11月24日三诊：诸症悉平，舌淡红，苔薄白，脉细。此合拍之方，毋庸更张，上方继服14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服，随访半年，未见复发。
按支气管哮喘属于中医“哮病”范畴。哮喘病名始见于《丹溪心法》，书中提出“哮喘专主于痰”，病因病机归为宿痰伏肺。哮病的治则，现代多数医家宗朱丹溪“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”为旨。胡老认为：“支哮”一病，现代医学提出“过敏学说”，并强调哮喘治疗中抗过敏治疗的重要性，中医学虽无过敏一词，但很多过敏性疾病与“风”邪致病关系密切，哮喘之突然性、阵发性、痉挛性、反复性，颇合“风善行而数变”之风性特点，故从风论治不失为疗治哮喘的一大特点，《素问。玉机真脏论》谓:“是故风者百病之长也，今风寒客伤于人....弗治，病入舍于肺发咳上气”，此风邪导致的咳嗽、逆气，即类似西医学中的咳嗽变异性哮喘。然外风侵袭五脏，引起五脏之风，若失治、误治，则可形成“五脏伏风”，稽藏体内。此外伏风也可有情志怫郁，心境不舒，邪热内蕴，或营血亏虚等所生之风，结郁日久，暗稽内伏。凡此内伏之风虽藏于一隅，无动少扰，若一旦有外风引发，或内境发生变异，则善行而数变之风性突发，上扰肺系，而致肺乏治节，宣肃失司，轻则喉痒、气逆而致无痰之干咳，重则挟痰气交阻，以致上壅痉挛气道，风摇钟鸣而发哮喘。其疏风，搜风、散风、祛风、息风等不失为顽咳、久咳及“支哮”急、缓期必配之法。
方解：小儿哮喘多与体质有关，且“肺脏娇嫩，脾常不足，心肝有热”。其发作时多由肺气郁滞，宣降失常，气机逆乱所致。然攻邪当分甚微，有风者，疏其风；有寒者，温其寒；有痰者，化其痰。此患儿四诊合参，当属风痰恋肺，肺脾两虚证。治当祛风涤痰，降气平喘，兼以补脾益肺。综观全方，即是以三拗汤为主方化裁而来，三拗汤为胡老治疗外感咳喘最常用的经方之一，临证时根据证型不同而随证加减。三拗汤出自《太平惠民和剂局方》，其药物组成包括：麻黄、甘草、杏仁。功擅宣肺散寒，止咳平喘[3]。方中麻黄主宣肺散邪、止咳平喘，苦杏仁止咳平喘，与麻黄配伍有宣降收散之功；谷精草、密蒙花可入肺、肝二经，疏散肝中之郁热，二者相须为用，临证用于治疗儿童哮喘疗效颇佳；白芥子温肺化痰利气；蝉蜕、僵蚕二虫合用祛风解痉、化痰散结，以驱内伏之风痰、缓解气道之挛急；地龙泻肺平喘，兼可宣通肺络。二诊去前胡、白芥子，加益智仁、山药可增固本缩泉之功[4]，可治清涕不止之苦也；五味子酸甘温补，敛肺止咳、益气生津；白术、茯苓、太子参益气补肺健脾，使脾旺正复而不受邪。三诊时诸症好转，守上方继服即愈。
3感染后咳嗽案
胡某，女，27岁，教师。2019年3月31日初诊。
患者受凉后咳嗽近2个月，西医拟诊感冒后咳嗽。叠经西医抗感染、中药口服治疗，症状时轻时重，迁延不愈。昨日行胸部CT示:双肺纹理稍增粗。查其之前服用方药，为小青龙汤加减。患者现处哺乳期，对药物使用十分慎重，遂来诊治。刻诊：咳嗽频作，痰少质粘，黄白相间，难以咳出，咳嗽夜间尤甚，发时咽痒不适，郑声而咳，影响睡眠，口干微苦，饮水量多，舌红、苔黄微腻，脉细滑。方用：炙麻黄、蜜桑白皮、炒葶苈子、黄芩、赤芍、浙贝、前胡、蝉蜕、炒僵蚕、金沸草各10g，密枇杷叶15g，甘草10g。上方7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
2019年4月6日二诊：服药7剂，诉咳嗽较前减轻，夜间汗出较多，口干欲饮，口苦不甚，痰少色白，舌淡红、苔薄乏津，脉沉细。上方去麻黄，加五味子10g，糯稻根30g，桑叶30g。如法续服7剂。
2019年4月12日三诊：自诉咳嗽少作，盗汗减轻，口干苦明显好转，诉平素易感冒，畏风怕冷明显，舌质淡、苔薄白，脉沉细。上方去桑白皮、黄芩、赤芍、葶苈子，加炙黄芪20g，白术10g，防风10g，如法续服14剂，随访3个月，咳嗽未再发作。
按：感染后咳嗽是指呼吸系统感染性疾病的急性期症状消失后，症状仍迁延不愈的一类咳嗽，患者常表现为干咳，遇到刺激性气味时症状可明显加重，或仅表现为咳少量白色黏液痰，影像学、实验室检查和肺通气功能检查多正常，部分患者可发展为慢性咳嗽。现代医家多将其归为“外感咳嗽”、“久咳”、“顽咳”等范畴。《医学三字经咳嗽第四》言：“肺为脏腑之华盖...客气干之，则呛而咳矣...病气干之，亦呛而咳矣。”[5]胡老论治感染后咳嗽从宏观出发，详辨寒热虚实，有热则清，有痰则化，有风则祛，有寒则散，不可废准绳而就俗论[6]。胡老临床辨治咳嗽证属痰热郁肺者，常选用金沸草散加减。金沸草散主治外感风寒，恶寒发热，头目昏痛，颈项强急，肢体烦疼，胸膈满闷，咳嗽喘满，痰涎不利，涕唾稠黏[7]。临床灵活化裁，可用治感染后咳嗽[8]。
方解：此患者初诊时四诊合参，当为风痰化热恋肺，痹阻气道，肺失宣肃而咳。综观全方，即为金沸草散化裁而来，方中君药金沸草是旋覆花的茎叶，主降气、消痰、利水，现多以旋覆花替代。麻黄宣肺散邪，炙后用又可止咳；桑白皮、葶苈子降气化痰止咳，与麻黄相配伍，以凑宣降之功；前胡降气化痰，以增宣散之力；黄芩清肺热，加赤芍更增清热凉血之功，浙贝、枇杷叶清热润肺、化痰止咳；甘草调和诸药，又可止咳化痰；方中蝉蜕、僵蚕疏风宣肺，解痉化痰以止咳。全方升降有调，散敛相合，共奏宣肺止咳、清肺化痰之功效。二诊，患者汗出明显，考虑麻黄发汗作用较强，遂即去之，更以桑叶，性寒，宣散之性尤存，且桑叶还有止汗之功[9]，桑叶最早记载于《神农本草经》，谓其“除寒热，出汗”；明代李时珍之《本草纲目》亦记载：
“经霜桑叶，除寒热盗汗，末服”。胡老在临证时凡遇到自汗、盗汗者，多喜用桑叶，且常配伍五味子、糯稻根，共奏敛汗之效；五味子兼能敛肺止咳，益气生津。三诊，患者诸症悉减，诉平素易感冒，怕冷明显，此肺脾不足，卫表不固之由，故加炙黄芪、白术、防风以益气固表，如法续服14剂，疾病痊愈。
4结语
上述三则医案虽疾病种类不同，临床表现有异，但皆为风痰稽留之肺疾。胡老认为，辨证论治是中医的精髓，“有是证用是方”。三则医案均有虫类药物的应用，有异病同治的体现，然用药又有所差异。胡老喜用虫类药物搜剔风邪，其效颇佳；益智仁、山药缩泉以疗喷嚏流涕；炙麻黄、杏仁一宣一降，使肺宣肃之能得复；谷精草、密蒙花疏散风热，为治疗哮喘的常用药对；地龙、全蝎熄风通络以平喘。然治病用药不可拘泥，以免延误病情。治病当因人而异，案一中患者老年男性，体型肥胖，“肥人多痰，乃气虚也，虚则气不能运行，故而痰生之”。据此补益肺气，健脾化痰。案二为儿童，乃肺脾未充，稍受风邪则伤肺，饮食不节，则易伤脾。案三为哺乳期女性，虽产后身体亏虚，百节空虚，然不可一概而论。若妇人产后数月无虚像，补益药物也需慎用。
参考文献
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[3]张欢,范欣生,王崇骏,等.古今哮喘方用药规律对比的关联规则研究[J].中国中医药信息杂志,2009,16(03):94-96.
[4]陈修园.医学三字经[M].北京:中国中医药出版社,2008:13.
[5]张玉.胡国俊名老中医治疗支气管哮喘经验的数据挖掘研究[D].安徽中医药大学,2014.
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[7]江尔逊.金沸草散琐言[J].四川中医,1986(01):13.
[8]陈明锦,毕华剑.金沸草散加味治疗感染后咳嗽[J].浙江中医杂志,2018,53(02):149.
[9]杨映映,邸莎,李青伟,等.桑叶的配伍经验及用量探究[J].世界中医药,2019,14(04):1051-1055.
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