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摘要：高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合症。同型半胱氨酸（Hcy）是蛋氨酸脱甲基产生的一种中间代谢物质，伴有高同型半胱氨酸血症的原发性高血压被定义为“H型”高血压,H型高血压是一种新被发现的“复合”疾病，研究显示，我国高血压患者中约75%为H型高血压，较国外明显增多，故H型高血压可能是导致我国心脑血管疾病高发和持续发展的重要因素,近年来H型高血压患者脑卒中的发生率逐年升高，因此深入研究H型高血压与凝血功能的相关性对脑卒中发生、发展及结局有着十分重要的意义.故本文对近年来H型高血压与凝血功能关系的研究进展进行综述，旨在为进一步研究H型高血压与凝血功能的相关性为脑卒中的诊断及治疗提供更可靠、更有价值的参考依据。
关键词：H型高血压；HCY脑卒中；凝血功能
本文引用格式：史会云,代青湘.H型高血压与凝血功能的相关性研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(86):66-67.
0引言
H型高血压及脑卒中发病率逐年上升，并趋于年轻化。血浆同型半胱氨酸（HCY）水平>10µmol/L被称为高同型半胱氨酸血症（HHCY），美国学者研究发现，Ｈ型高血压患者更容易发生脑卒中。探讨H型高血压与凝血功能的相关性，并从改善生活方式、筛查危险因素、早诊早治和患者规范化管理入手，做到早筛查、早预防、早诊治，从而降低心脑血管事件的发病率，死亡率。
1同型半胱氨酸(Hcy)与高同型半胱氨酸（HHcy）的概述
同型半胱氨酸对人类健康的影响是在二十世纪中叶发现的，1969年,McCully首次提出“同型半胱氨酸-动脉粥样硬化学说”。之后国内外的学者通过大量研究证实了上述假说[1-3]，并且越来越多的研究发现Hcy可以作为脑卒中和其他血管疾病的独立危险因素[4-5]。Hcy是一种非必需的α-氨基酸，不参与蛋白质的合成。Hcy是蛋氨酸或半胱氨酸代谢的重要中间体。蛋氨酸和Hcy代谢之间的相互关系为：甲硫氨酸循环、再甲基化和反硫化[6]。在生理禁食情况下，tHcy水平在5-15µmol/L范围内，并随着年龄的增加而增加。血液中hcy的浓度在男性人群中通常高于女性[6]，在某些B族复合维生素的帮助下，Hcy可以被回收为蛋氨酸或转化为半胱氨酸。当存在基因突变和酶缺乏或与蛋氨酸代谢相关的营养缺陷时，血浆Hcy水平超过正常水平，空腹tHcy水平超过大于10µmol/L时，即可诊断为高同型半胱氨酸血症，超过15µmol/l时可分为轻度、中度和重度HHcy(分别为：16-30，31-100，>100µmol/L)[7]。Hcy水平升高与许多病理机制有关，如氧化应激、内皮功能障碍和血管重塑[8-10]。除了心脑血管疾病外，升高的Hcy水平也被认为是认知障碍、痴呆、精神分裂症和阿尔茨海默病的危险因素[11]。在肾功能不全的患者中，tHcy水平升高并与血管并发症相关[12]。此外，高同型半胱氨酸与老年人骨折之间也有联系[13]。叶酸是治疗HHcy最有效的单一疗法。根据文献数据，叶酸获得最大降低Hcy的最小有效剂量约为400µg[14-15]。在使用较高剂量的情况下(治疗慢性肾功能衰竭除外)，没有进一步的益处。到目前为止，尚不清楚低于400µg的剂量是否有效[16]。治疗HHcy所需的剂量可能因个人而异。
2HHcy对高血压的影响
THOM等[17]研究数据表明，Hcy每增高5mol/L，收缩压和舒张压分别增长0.5、0.7 mmHg；Hcy超过18mol/L时，高血压的发生率即增加3倍。可能的机理是：①Hcy诱发和加重了氧化应激反应，导致血管内皮细胞损伤，并减少了血管舒张物质，降低了血管弹性和扩张性，最终诱发血压增高[18]；②HHcy加速胶原纤维取代弹性纤维，使血管结构发生破坏，导致血液循环阻力增加及不畅，最终亦升高了血压[19]；③HHcy还可以损伤肾脏结构和功能，降低了肾血流灌注，使肾小球滤过率减少，水钠潴留增加，最终升高了血压；④HHcy还可以通过类似于增强血管紧张素的机制而升高血压[20]。HHcy是心脑血管疾病的危险因素，而高血压病是已被广泛认同的心脑血管疾病常见危险因素，二者对心脑血管疾病的发生具有协同作用，因此有学者提出了一个新类型的高血压-H型高血压，指的是合并有HHcy的原发性高血压[21]。
3H型高血压对凝血功能的影响
正常机体的止血、凝血和抗凝系统处于动态的平衡状态[22]。在各种因素的作用下，机体的这种平衡失调，机体可能处于发生血栓形成的状态，即血栓前状态(PTS)。研究表明血栓的形成是由于血管内皮细胞、凝血、抗凝、纤溶体系和血液流变学等因素共同作用的结果，而这些因素在血栓形成以前，就开始出现不同程度的变化，早在150年前，Virchow就指出通过检测血浆中的一些分子标志物可以识别血栓前状态[23]。
vWF是一种重要的血浆成分，其在止血过程中主要有两种作用：①与血小板膜GPⅠb-Ⅸ复合物及内皮下胶原结合，介导血在血管损伤部位的黏附；②与因子Ⅷ结合，作为载体具有稳定因子Ⅷ的作用.此外，vWF也能结合GPⅡb-Ⅲa，参与血小板的聚集过程.正常人血浆vWF浓度约为10 mg/L.在内皮细胞受刺激或损伤以及机体处于应激状态时，血浆vWF水平升高.vWF一直被认为是血管内皮损伤的重要标志物，血管内皮损伤，血浆中的vWF水平会立刻上升[24]。
DD主要反映机体纤维蛋白溶解情况.增高见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等.只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，DD就会升高[25]。
FDP主要反映纤维蛋白溶解功能增高，见于原发性纤维蛋白溶解功能亢进、继发性纤维蛋白溶解功能亢进、血管栓塞性疾病、白血病化疗诱导期后出血性血小板增多症等[26]。
ATⅢ作为血液中活性凝血因子最重要的阻碍因子，它控制着血液的凝固和纤维蛋白的溶解。ATⅢ的水平降低见于先天性AT-Ⅲ缺乏症、血栓前状态和血栓性疾病、合成减少（严重肝病等）[27]。
目前凝血功能最常用的筛查方法是测定血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)和纤维蛋原含量(Fg),目前公认的凝血模型将凝血过程分为内源途径(intrin-sicpathway)、外源途径(extrinsicpathway)和共同途径(com-monpathway)。活化部分凝血酶原时间(APTT)是内源性凝血途径的关键指标之一，其主要作用与凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ密切相关;而反应外源性凝血途径的关键指标是凝血酶原时间(PT)，它与凝血因子Ⅶ和组织因子密切相关;凝血酶原激活后就变成了凝血酶，凝血酶主要与凝血因子IV、Ⅴ和Ⅹ有关，它也是内、外源性凝血途径的最终归宿.凝血酶时间在使用抗凝、溶栓药物，或其他原因导致纤维蛋白减少或结构改变时会延长[28]。
陈孝红[29]等人的研究结果显示H型高血压组DD、v WF、F DP检验结果较原发性高血压组高，差异有统计学意义（P<0.05）；A TⅢ较原发性高血压组低，差异有统计学意义（P<0.05）。H型高血压组DD、vWF、FDP检验结果较对照组高，差异有统计学意义（P<0.01）；ATⅢ较对照组低，差异有统计学意义（P<0.01）。原发性高血压组DD、vWF、FDP检验结果较对照组高，差异有统计学意义（P<0.01）；ATⅢ较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。结果表明H型高血压患者处于血液血栓前状态，较原发性高血压和正常人易于发生血栓性疾病。vWF正常人相对水平较低，在血栓前状态时，升高幅度较大，是预测H型高血压患者血栓前状态较敏感的指标之一。林雪金等人的研究结果显示[30]：与单纯高血压组比较，H型高血压组PT、TT、APTT和TPA水平降低更明显，PLT、FIB、DD和PAI-1水平升高更显著(均P<0.05)，本研究结果与正常对照组和单纯高血压患者比较，H型高血压患者的高凝状态进一步发展，患者的凝血与纤溶活性处于一种失衡状态。大量数据提示老年高血压患者处于PTS。本研究果显示与正常对照组和单纯高血压患者比较，H型高血压患者的高凝状态进一步发展，患者的凝血与纤溶活性处于一种失衡状态。
4H型高血压在缺血性卒中发病机制中的作用
我国致残及致死的首位因素为脑血管疾病,且发病率呈逐年上升趋势,而脑血管疾病中70%为脑梗死[31],Hcy水平升高是脑梗死的一个危险因素。Hcy诱发脑梗死的主要发病机制为：
①Hcy可损害血管内皮细胞,导致细胞死亡而于血管内形成硬化斑块；②Hcy可导致血管平滑肌细胞繁殖增生,从而改变血管结构,致使血管出现血小板、凝血功能紊乱，致使血栓索升高而形成血栓。由此可见,一旦脑梗死患者具备血管内皮受损、血流质改变及血流动力学改变等致病机制,且未得到有效治疗,就可出现复发情况。H型高血压因高血压与高同型半胱氨酸血症同时作用,而增加了心脑血管疾病的发生率。有数据显示,H型高血压患者并发心脑血管疾病的发生率是单纯高血压患者的6倍,是正常人的30倍左右[32]。因此,一旦患者出现脑梗死,一定要注意Hcy水平,尽管目前临床尚无专门治疗高同型半胱氨酸血症的药物,但通过补充维生素B6、维生素B12和叶酸及减少甲硫氨酸、动物蛋白摄入可降低血浆中Hcy水平,患者只要遵守医嘱进行治疗,就能有效降低Hcy水平,降低脑梗死复发率。
5问题与展望
H型高血压与脑卒中的发生密切相关，可通过损伤动脉血管内皮，影响神经元细胞的代谢，破坏氧化还原平衡，增加氧化应激和自由基，干扰凝血功能等多种途径共同影响着靶器官的生理病理。然而确切的结论还有待于进一步大样本、多中心的临床研究。例如不同血压分级及同型半胱氨酸分级对凝血功能的影响程度？以怎样的干预方式最大程度地降低H型高血压患者脑卒中的发生率？
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