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摘要：慢加急性肝衰竭是一类以慢性肝病为基础，突发肝功能急速下降，以高度黄疸、凝血功能异常、肝性脑病为主症，并伴有难治性并发症的疾病。究其发病机制，西医尚无充分明确认识，西医治疗途径有限，中医辨证分型、四诊合参或可为临床患者带来一线福音。
关键词：慢加急性肝衰竭；中医治疗
本文引用格式：付江玉.慢加急性肝衰竭中医治疗进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(86):197-198.
TCM Therapy of Acute-on-chronic Liver Failure
FU Jiang-yu
(Jiangxi University of traditional Chinese medicine,Nanchang Jiangxi)
ABSTRACT:Acute-on-chronic liver failure is based on chronic liver disease,which is characterized by sporadic decrease on hepatic function,high degree of jaundice,disturbance of blood coagulation,hepatic encephalopathy and refractory complication,and has complex interactions with various factors.the clinical methods of western medicine therapy are limitted，traditional Chinese synthetic thinking and dialectic analysis would cast a hopeful vision for the patients.
KEY WORDS:Acute-on-chronic Liver Failure;TCM Therapy
0引言
肝衰竭病理主要是肝内特殊免疫杀伤过程，由自由基、肿瘤坏死因子、白细胞介素、内毒素等多种因素导致的肝脏微循环障碍致使肝细胞大量坏死的疾病，是肝病中病死率较高且常见的一种疾病。其中尤以慢加急性肝衰竭临床上更为多见，在我国，其首要病原学病因为慢性乙型病毒性肝炎。西医目前治疗途径集中在病毒抑制、处理诱发事件如腹水、肝性脑病等、减少免疫反应、防止肝细胞进一步损伤以及器官衰竭等对症支持治疗。除肝移植及人工肝外，临床上目前尚无特异性治疗方法，推崇内科综合基础治疗。如何有效控制并延缓肝功能衰竭对临床诊治、预后具有重大意义。
1中医病因病机
肝衰竭因其症状多样，中医可将其归为“急黄”、“瘟黄”、“鼓胀”、“血证”等危急重症。各医家对本病的辨证亦多种多样，沈金鳌认为与“天行疫疠”有关，亦有认为乃与湿热化毒有关者，亦有从瘀、虚证论治者。总的来说，热毒加于脾胃，充斥三焦，气机不调，瘀血阻滞，湿毒上扰于心，邪毒内陷心肝，损伤肝肾，故发为高度黄疸、猝然神昏、鼓胀、出血等症。总结归纳，以下诸型较为常见：
1.1热毒炽盛型
《丹溪心法》云：“清浊相混，隧道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生。”《临证医案指南》曰：“湿从火化，瘀热在里，胆热液泄，与胃之浊气共并，上不得越，下不得泄，熏蒸遏郁。”《论痘非胎毒》篇指出：“受瘟疫至重，瘟疫在内，烧炼真血，血受烧炼，其血必凝”。毒、瘀二者互为病理产物，热毒瘀血胶着，气机失调，浊气上逆，恶症丛生。此证多见于肝衰竭早期，黄疸迅速加深，多还未见明显腹水、神志异常等症状。
1.2热毒内陷型
《医贯》云：“凡脾、肾、肝、胆...各有一系，系于心包络之旁，以通于心。”《四圣心源》：“肝为木，其气风，其志怒，其声呼...凡人一脏之气偏盛，则一脏之志偏见，而一脏之声偏发。”湿热毒瘀凝结中焦，胆液泛溢，故见身目皆黄，色如金黄，三焦气机不利，故见腹部胀大如鼓，脉络显露。心肝共同调节精神神志。热毒循经攻心，故见神志错乱，言语失常，心狂烦乱，不得睡卧。此证多见于中晚期，除黄疸外，还可见神志错乱，胡言乱语，伴或不伴有腹水等症。
1.3痰浊内闭型
心火生脾土，肝木旺则克脾土。三焦不利，水湿不运，脾土既伤，清浊相混，痰浊内生，蒙蔽神窍。故见黄疸深重而不鲜亮，神识昏蒙，恶心呕吐，言语不清，痰多胸闷，尿少。此证可见于中晚期患者，以晚期多见，肝性脑病程度较前两型重。毛德文教授提出“肝衰竭毒邪-毒浊致病”[1]新学说，他认为毒邪是发病的外因，而毒浊是病情进展的内因。
14脾肾阳虚型
中病日久，木气侵逼土位，食欲倦怠，肝木克土，脾阳大伤，后天脾土既伤，不足以温养先天之本，肾阳亏虚。故见身目色黄晦暗，兼见畏寒肢冷、少腹冷痛、下肢水肿、食少便溏等阳虚症状。该证多见于晚期患者，脾主统血功能失常，有严重出血倾向，肾主水的生理功能衰弱，出现少尿、氮质血症、水肿等症。
1.5肝肾两虚型
《金匮要略》：“膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。其腹胀如水状，大便必黑，时溏...”《四圣心源》：“太阴主升，己土升则癸水与乙木皆升...己土不升则水木下陷。”肝肾相济，互为根本。脏器亏损，肝脾肾皆衰，肝脾无法调节统摄血液，肾气衰败，血脉瘀阻，黑为肾之主色，故见面色黧黑不泽，浮肿，按之凹陷不起，大便色黑。从现代医学来说，肝主要负责营养代谢及解毒，肾负责分泌激素，生成尿液和排泄废物。肝肾衰竭，过多毒素淤积体内。从传统医学来说，肝藏血，肾藏精，精血互通。二者位于下焦，内寄相火，肝肾共同维护生命活动。肝肾衰竭为阴阳欲绝之重症。有医者[2]认为黑疸分黑而光泽及晦暗不泽两种，肝衰竭患者黄转黑（有光泽），提示预后较好，若黄转黑，但黧黑不泽，提示预后差。
2中医治疗
现代中医大师关幼波认为：“治黄必治血，血行黄易却”，“治黄需解毒，毒解黄易除”。这与中医长期临床实践得出的黄疸的治法是相一致的。中医学者不断钻研探索，亦有在重肝早中期实证时重用发汗[3]法以祛邪外出，对退黄、利水、解毒凉血颇有心得者。
也不乏重视在重肝中活用通利法[4]者，保证肠道通畅，内环境稳定，防止毒素蓄积，以起到驱邪不留寇的作用。现代医学研究表明，肠源性内毒素[5]可不断加重肝损伤，且与肝衰竭的多种并发症如肝性脑病、肝肾综合征等有密切联系。晚期正气已伤，肝脾肾皆衰，治当从本，以扶正[6-8]为主。
2.1热毒炽盛型
解毒凉血散瘀为本证主要治则。谌宁生教授认为肝衰竭病情重、发展快，当快速截断，谌老自拟“解毒化瘀汤”[9-10]，方中白花蛇舌草、茵陈、赤芍各30 g，丹参、田基黄各15 g，生山栀、郁金、石菖蒲、通草各10 g，枳壳6 g，甘草5 g，生大黄10 g（后下）。谌老以解毒化瘀为基本治法，重用解毒之白花蛇舌草，退黄之赤芍，茵陈。黄疸深重者，可用大剂量赤芍退黄。临床研究[11-14]表明大黄、赤芍可调节血清中NO的合成和分泌以及肝组织中增殖细胞核抗原水平，以促进肝细胞再生，且大剂量大黄、赤芍配伍，可保护肝细胞线粒体，阻止肝细胞凋亡。大便秘结或不通者，通腑为要务。临床选用大黄及乌梅汤煎汤灌肠，疗效亦明显。刘巧红[15]应用解毒化瘀通腑颗粒治疗慢加急型肝衰竭，通过对比试验组与对照组患者治疗前后相关肝功能指标、凝血酶原活动度、血浆内毒素等，发现解毒化瘀通腑颗粒可减轻ACLF患者临床症状，改善肝脏胆汁淤积状态。
2.2热毒内陷型
治宜清营凉血，解毒散瘀。湿热夹时邪疫毒，热入营血，内陷心包。临床多选用甘露消毒丹、茵陈蒿汤加减。莫小艾[16]选用甘露消毒丹中药汤剂治疗乙型肝炎病毒性慢加急性肝衰竭，纳入108例病例，随机分为治疗组54例，对照组5例，两组均予抗病毒、补充蛋白、输血、营养支持等内科综合基础治疗，治疗组在对照组基础上加用甘露消毒丹中药汤剂治疗，两组连续治疗8周，通过对比两组中医临床症候、肝功能相关指标、PTA、肝纤度，得出结论甘露消毒丹联合内科基础治疗，可显著提高HBV-ACLF患者的临床疗效及改善肝纤度。
2.3痰浊内闭型
治以豁痰开窍，清利湿热为法。中医古籍上化浊开窍代表方为菖蒲郁金汤。田甜[17]等选用菖蒲郁金汤加减治疗慢加急性肝衰竭大鼠，发现其减轻白介素在脑组织中党的含量，并可强化血脑屏障相关蛋白表达，开放血脑屏障，提高药物在脑组织中的浓度，以增强抗炎作用，减轻脑血管水肿，以缓解神经症状。
2.4脾肾阳虚型
治以温阳化湿解毒为法，选方茵陈四逆汤加减。周伟[18]通过随机对照试验，观察80例ACLF患者经茵陈四逆汤联合西医内科基础治疗后的疗效对比，发现治疗总有效率为75%，且两组具有统计学差异。雷金艳[19]选用茵陈术附汤加减治疗肝衰竭引起的难治性黄疸，通过随机对照试验，综合各症状积分、生化指标等疗效判定，发现联合治疗组疗效明显高于内科基础治疗组。动物实验研究表明，陈斌[20-21]创立的温阳解毒化瘀方，可通过增加肠道粘膜SIgA,下调肝脏TLR4,NF-xB表达，以降低肠源性内毒素，从而改善肝脏微循环。临床试验通过对比治疗前后患者肠道菌群数量及血浆内毒素水平，发现温阳解毒化瘀方治疗HBV-ACLF可改善肠道内环境，降低血浆内毒素，以改善临床症状。
2.5肝肾两虚型
治以补益肝肾，健脾化湿为法。该型为晚期重症。各省各医院医者总结多年临床经验，针对此型创制不同的专方治疗，但治疗都以温补肝肾为主。湖北省中医院创立补肾生髓成肝方[22]，方中茵陈、茯苓各30 g，熟地、五味子、山药、枸杞、山茱萸各15 g，菟丝子、丹皮、泽泻各10 g，姜黄6 g，生甘草9 g。研究发现该方对HBV-ACLF患者具有明显退黄及升高白蛋白疗效。广西中医药大学附属医院创立的柔肝化纤汤联合自体骨髓干细胞治疗肝衰竭患者，实验[23]发现可明显提高免疫细胞数量，对肝衰竭患者的免疫调节功能显著优于单纯骨髓干细胞治疗者。
肝衰竭的中医外治法多为中药灌肠[24]以保证肠道通畅，使肠道内环境稳定，减轻肝损伤与内毒素血症之间的恶性循环。近年来亦有医者不断钻研出新，通过对中医传统理论的深度挖掘与发扬，研究[25]发现耳穴电脉冲刺激可通过调节十二经脉、奇经八脉，以达到改善肝脏微循环，改善肝功能的目的。
由于关于肝衰竭的现代医学研究尚不充分，西医目前相对有效的治愈及控制肝衰竭方法是肝移植和人工肝，但在临床上，急性肝衰竭的病死率远大于慢加急性肝衰竭，如何筛选合适的患者进行肝移植，目前仍未有定论，且肝源紧张，器官移植、人工肝的费用及后续治疗亦是大多数家庭无法承受的。慢加急性肝衰竭的基础是慢性肝病，从传统医学理论角度而言，可未病先防，急性发展后可既病防变，防止病情进一步发展，出现难治性并发症。中医对肝衰竭的辨病论治一直在不断探讨，目前较为公认的分型主要有热毒炽盛证、热毒内陷证、痰浊内闭证、脾肾阳虚证、肝肾两虚证，或中药内服、灌肠或针灸外治等，通过临床观察或动物实验等方法，充分证实了其治则治法的临床有效性。并且不断有医者在前人基础上结合多年临床经验研制经验方。当然，就整体治疗方案而言，中医药对本病的研究也存在不足之处，如缺乏前瞻性对照性研究结果，缺乏统一化治疗。其次，在病程、证型划分方面，中医缺乏统一标准化。然中医治疗更加经济、副作用少，中医治疗免疫系统疾病有明显优势。随着关于ACLF发病机制的进一步研究，相信治疗方面会有突破性进展，会出现更多样化、方便、经济的治疗方案。
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