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摘要：目的探讨经隐匿切口在超声定位导丝下切除不可触及乳房肿块的临床价值。方法从2017年10月至2019年5月临床触诊阴性或不可触及的乳房肿块经B超或钼靶确诊的58例病人，按病人意愿和随机原则分为观察组（36例）和对照组（22例），分别设施经隐匿切口在超声定位导丝下切除不可触及乳房肿块和传统的开放手术。结果观察组在切口长度、出血量、愈合时间、瘢痕大小和乳房变形均优于对照组。结论经隐匿切口在超声定位导丝下切除不可触及乳房肿块具有切口长度小、愈合时间短及疤痕小；最重要的是术后乳房美容效果好，值得基层医院推广应用。
关键词：超声引导；导丝定位；不可触及乳腺肿块
本文引用格式：张冬,庄志兵,卜迟文,等.经隐匿切口在超声定位导丝下切除不可触及乳房肿块的临床研究[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(96):175-176.
Ultrasound-guided Wire Localization through Occult Incision for Treatment of Non-palpable Breast Masses
ZHANG Dong,ZHUANG Zhi-bing,BU Chi-wen,YANG Quan-de,WANG Biao,MAO Ze-qing
(General surgery department People’s hospital of Guanyun,Lianyungang Jiangsu)
ABSTRACT:Objective To investigate the clinical value for treatment of non-palpable breast masses through occult incision under ultrasound-guided wire.Methods The clinical data of 58 patients hospitalized in our hospital from October 2017 to May 2019 were analyzed retrospectively.They were divided into observation group(36 cases)and control group(22 cases)on the basis of the patient’s willingness and principle of random.In the observation group,36 patients underwent occult incision under ultrasound-guided wire;In the control group,22 patients were treated with traditional open surgery.Results The length of incision,amount of blood loss,healing time,size of scar and deformation of breast in the observation group were better than those in the control.Conclusions Found the advantages of small incision length,short healing time and small scar in the excision of breast masses under ultrasound guided wire by occult incision.The most important of breast hairdressing is worthy of promotion and application in grass-roots hospitals.
KEY WORDS:Ultrasound Guided;Wire Localization;Non-palpable Breast Lesions
0引言
随着高频超声广泛应用于临床，越来越多不可触及的乳房肿块（又称触诊阴性乳房病变）得以发现，女性对乳房美的要求越来越高，希望任何乳房切除手术不留疤痕或切口能所隐匿，而常规的乳房肿块切除手术采取肿块表面弧形或放射状切口，影响美观。乳房整形手术通常采用乳晕切口、乳房下皱襞或腋窝皱襞切口，由于切口能够隐匿或具有美容效果逐渐被普外科医生采纳应用。超声导丝定位在体表肿块切除中的应用越来越广，然而经隐匿切口在超声定位导丝下切除不可触及乳房肿块的研究甚少。本研究通过对传统开放手术与经隐匿切口在超声定位导丝下治疗不可触及乳房肿块的治疗效果进行对比分析，探讨经隐匿切口在超声定位导丝下治疗不可触及乳房肿块的临床应用价值。
1资料与方法
1.1临床资料
收集我院从2017年10月至2019年5月临床触诊阴性或不可触及的乳房肿块经B超或钼靶确诊的病人；纳入标准：（1）临床触诊阴性的单发的乳房肿块患者；（2）超声、钼靶或磁共振提示BI-RADS 4a以下；（3）同意行手术切除。排除标准：（1）孕期或哺乳期；（2）全身状况差不能耐受手术；（3）疑似恶性或超声提示BI-RADS 4a以上。共有58例患者纳入本研究，年龄在18-67岁，中位年龄40岁；肿块直接为0.5cm-1.4cm，平均0.9cm；外上象限有28例，外下象限15例，内下象限8例，内上象限7例；其中距离乳晕<6cm有32例，靠近乳房下皱襞有14例，考虑腋窝皱襞有8例；按病人意愿和随机原则分为观察组（36例）和对照组（22例），分别设施经隐匿切口在超声定位导丝下切除不可触及乳房肿块和传统的开放手术。主要的仪器为美国GE公司和西门子公司的B超机及BARD乳腺导丝定位针，规格20G*10.7cm，导丝前端有Y形倒钩，定位针预置在鞘内。
1.2操作方法及观察指标
切口的选择：（1）乳晕切口通常适用于距离乳晕边缘3-6cm内的乳房肿块；（2）乳房下皱襞切口适用于肿块位于下象限，不适宜行乳晕切口或乳房大伴下坠者；（3）腋窝切口通常适用于外上象限、乳腺尾叶、副乳腺肿块及不能经乳晕切口切除的患者。
定位和手术：均在手术完成，患者需外展患侧上肢，在无菌条件下，局麻穿刺路径，定位穿刺点一般选择在乳晕弧形切口、乳房下皱襞（患者需先采取坐位或站立位标出下皱襞线）或腋窝皱襞切口的中点与肿块连线处，超声探头变换不同角度引导定位针尖端与肿物的关系，缓慢进针，确认定位针尖进入肿物内部后，记录进针刻度，内芯导丝推入及定位针退出同步进行，使导丝前端倒钩弹开并固定在肿物内，移除定位针外鞘，切开皮肤与皮下组织，剪开腺体寻找导丝，并切除肿块。
病理和随访情况：其中，手术指标主要包括切口长度、出血量、手术时间、愈合时间、瘢痕大小和乳房变形例数；病理指标主要包括肿瘤或乳腺肿块的分类及其数量；随访指标主要包括并发症及满意度（包括乳腺病灶的局部复发情况、瘢痕大小以及手术对乳房外观的影响）。术后乳房美容四级评价标准：I级：很好：病侧乳腺外形与对侧相同；Ⅱ级：好：病侧乳腺与对侧稍有不同，差异不明显；Ⅲ级：一般：与对侧有明显不同，但无严重畸形；Ⅳ级：差：病侧乳腺有严重畸形[1]。
1.3统计学方法
采用SPSS 20.0统计分析软件进行处理、分析，正态计量资料采用(±s)表述，组间比较采用t检验；正态计数资料采用百分数表示，采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
观察组患者均采用隐匿性切口；对照组患者采用传统开放切口。两组比较的结果如表1、表2及表3所述。
3讨论
目前治疗不可触及的乳房肿块的方法主要包括：在B超引导下麦默通微创旋切[2]、B超定位下开放式肿块切除[3]、超声引导下空芯针穿刺活检[4]、超声引导下导丝定位联合体表标记切除[5]、超声引导下亚甲蓝注射定位法切除[6]、B超引导下龙胆紫染色定位法切除[7]等。但经隐匿切口在超声定位导丝下切除不可触及乳房肿块研究甚少。传统开放手术术后疤痕大并容易导致乳房变形影响美观。B超引导下麦默通微创旋切术现大量运用在临床上，术后乳房外形基本正常，符合医学美学要求。但仍具有存在的问题：（1）对恶性病变应用局限，可能存在真空辅助活检后恶性肿瘤细胞针道种植的可能及局部复发和转移的可能；（2）术后并发症，主要包括血肿、局部皮下积液及瘀斑、血气胸、感染及乳房变形、肿瘤残留、针道种植及术后远期对患者分泌乳汁的影响[8-9]；（3）价格昂贵，在基层医院开展较困难；（4）心理因素，麦默通手术切除肿块为多条形，并非完整的肿块，可能有病灶残留或复发。我们通过经隐匿切口在超声定位导丝下治疗不可触及乳房肿块同样具有切口小、恢复快、美容效果好等优点，最主要还能完整切除肿块，减少复发或残留的机会。注射亚甲蓝往往使肿块边缘模糊不清，造成扩大切除。
乳晕切口愈合后疤痕主要靠乳晕皮肤深褐色色素和结节状乳晕皮脂腺覆盖，并且乳晕区皮肤薄、弹性好转，最佳的美容效果切口应为乳晕内锯齿状切口[10]。乳晕的直径为2.6-3.5cm左右，通常我们选择在距离乳晕边缘内3mm处弧形切口，不选择在乳晕外侧或交界处，不超过乳晕周长的一半，以免形成较明显的疤痕、乳晕变色坏死[11-12]。张文夏研究认为：病灶的直径不超过乳晕直径，病灶距乳晕边缘距离不超过乳晕直径的1.5倍，若乳晕皮肤弹性佳、乳房活动度大，可适当放宽指征[13]。距离乳晕<6cm的32例患者中有20例经乳晕隐匿切口并在超声导丝引导下切除肿块均获得成功，获得很好的效果（切口小、瘢痕小、隐匿性好）；但也存在不利因素，如为恶性肿瘤保乳的机会减少。
乳房下皱襞切口通常适用于肿块位于乳房下方、不能行乳晕切口切除或乳房丰满伴有下坠的患者，切口位于乳房下缘与胸壁反折交界处，该处不会损失重要血管及神经[14]。我们有12例患者经该切口，由于乳房下坠基本能掩盖切口。
腋窝皱襞切口通常适用于外上象限、乳腺尾叶、副乳腺肿块及不能经乳晕切口切除的患者；该切口不能太长，位置不能过于偏下，否则会损伤支配乳头乳晕感觉的第4肋间神经，影响乳头感觉。其体表标志是胸大肌外缘与第4肋间隙的相交点。左侧乳房，此点相当于4点钟的位置，右侧相当于8点钟的位置。手术时如果损伤此神经，则乳头和乳晕会发生永久性麻痹[15]。4例患者经该切口未发生相关并发症，缺点为距离病灶较远，易形成积液、瘀斑等。
我们通过与传统开放手术治疗不可触及乳房肿块的研究发现经隐匿切口在超声定位导丝下切除不可触及乳房肿块具有切口长度小、愈合时间短及疤痕小；最重要的是术后乳房美容效果好，值得基层医院推广应用。
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