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摘要：目的探讨介入接触性溶栓在治疗肠系膜上动脉栓塞中的应用价值。方法回顾性分析2012年10月至2018年12月期间笔者所在医院21例诊断为肠系膜上动脉栓塞患者的临床资料，全部患者采用介入溶栓治疗，术中造影明确诊断后，经导管灌注溶栓，后留置导管24小时持续溶栓。结果肠系膜上动脉完全开通17例，4例部分开通，介入溶栓治疗后肠系膜上动脉管腔明显开放，血流恢复，疼痛评分明显降低，效果显著。结论肠系膜上动脉栓塞的早期诊断、早期治疗是患者预后的关键，临床医生应提高对该病的认识，尽早行导管接触性溶栓，可获得满意的疗效。
关键词：肠系膜上动脉栓塞；介入治疗；溶栓
本文引用格式：刘庆文,刘西平,郭赟,等.介入接触溶栓治疗肠系膜上动脉栓塞[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(96):14-15.
Interventional Contact Thrombolysis for Superior Mesenteric Artery Embolization
LIU Qing-wen,LIU Xi-ping,GUO Yun,WU Chun-miao,CUI Peng
(Department of Interventional Radiology,The Third People’s Hospital of Chengdu,Chengdu Sichuan)
ABSTRACT:Objective To investigate the value of interventional contact thrombolysis in the treatment of superior mesenteric artery embolization.Methods The clinical data of 21 patients with diagnosis of superior mesenteric artery embolization in the hospital from October 2012 to December 2018 were retrospectively analyzed.All patients were treated with interventional thrombolysis.After intraoperative angiography,transcatheter thrombolysis was performed.After indwelling the catheter for 24 hours to continue thrombolysis.Results The superior mesenteric artery was completely opened in 17 cases,and 4 cases were partially opened.After the interventional thrombolysis,the superior mesenteric artery lumen was opened,the blood flow was restored,and the pain score was significantly reduced.The effect was remarkable.Conclusion The early diagnosis and early treatment of superior mesenteric artery embolization is the key to the prognosis of patients.Clinicians should improve their understanding of the disease and get catheter contact thrombolysis as early as possible to obtain satisfactory results.
KEY WORDS:Superior mesenteric artery embolization;Interventional therapy;Thrombolysis
0引言
肠系膜上动脉栓塞是临床上较为少见的急腹症，常引起肠道缺血坏死，治疗上以尽早恢复血流为关键，随着现代医疗技术的不断发展，以微创为代表的介入技术得到了广泛应用，血管栓塞的造影诊断和溶栓治疗为急性肠系膜上动脉栓塞的治疗提供了新的治疗方案。笔者所在医院于2012年10至2018年12月期间，对前来诊治的21例肠系膜上动脉栓塞采用介入方式进行治疗，现就该21例患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
2012年10月至2018年12月期间，来笔者所在医院诊治的肠系膜上动脉栓塞患者21例，全部采用导管接触溶栓治疗，男8例，女13例；年龄45-78岁、平均年龄64.0±8.3岁；所有患者均因突发剧烈腹痛前来就诊，15例患者伴有恶心呕吐症状，经CTA诊断为肠系膜上动脉栓塞，发病至溶栓开始时间5-26小时，平均12.2±4.6小时；疼痛采用疼痛评分，患者自评结果为5-10分，平均7.4±1.1分。21位患者中伴有房颤者16例，冠心病者9例，14例患者伴有高血压病，而7例则为糖尿病。
1.2介入治疗
介入溶栓治疗前，需要让患者及家属签署知情同意书。术中患者选取平卧位，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻后穿刺患者右股动脉，在具体穿刺过程中，尽量保证一次前壁穿刺成功，这样在随后置管溶栓时可尽量避免穿刺部位渗血、皮下血肿、假性动脉瘤等。在透视引导下，导丝配合导管插管至肠系膜上动脉行动脉造影，通常表现为肠系膜上动脉主干存在充盈缺损，或表现为分支内存在充盈缺损（图1），肠系膜上动脉主干远端或分支内血栓可使用微导管，使用导丝/微导丝配合导管/微导管在血栓部位来回疏通，使血栓变得疏松，甚至分裂成小块，有利于血栓溶解。将导管或微导管置于血栓近端，给予尿激酶30万单位行灌注溶栓，灌注溶栓后造影复查动脉血栓情况（图2）。肠系膜上动脉栓塞一般不可能立即完全溶解，需要留置导管回病房持续24小时溶栓，在后续溶栓治疗过程中，需要对尿素酶的总量进行控制，一般控制在60万单位/24h，使用微泵持续泵入。每隔24h-48h经留置导管复查造影，评价血栓溶解情况，根据血栓溶解情况进行导管位置调整或拔管结束治疗。（图3）。
1.3术后处理
所有患者介入手术及术后留置导管溶栓过程中，常规进行心电监护，密切注意患者的生命体征。介入术后常规术后三日给予低分子肝素（4000IU，bid）皮下注射行抗凝治疗，三日后改用华法林（2.5mg/d）替代低分子肝素服用3-6个月，术后每日及出院后每周复查血凝，将INR调节至2-3之间。在溶栓治疗过程中，一旦患者血栓完全溶解或是绝大部分溶解，甚至是出现严重出血性并发症时，则需要停止溶栓治疗工作，严重出血性并发症主要表现为内脏出血和脑出血等。
1.4统计学方法
统计学软件的应用，主要为SPSS 17.0，计量资料用均数±标准差表示，用t检验进行均数比较，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
21例患者中18例肠系膜上动脉管腔完全栓塞，3例管腔大部分栓塞，栓塞程度98.5±3.9%，所有患者均成功行经导管接触溶栓治疗，肠系膜上动脉完全开通17例，4例部分开通，其中3例治疗后管腔残余狭窄<30%，1例管腔残余狭窄>30%，平均残余狭窄4±9.4%；尿激酶用量122.5-305万单位，平均224.0±48.0万单位，溶栓时间35-110h，平均77.6±19.2h。介入溶栓后患者腹部疼痛开始逐渐缓解，待溶栓结束后再次疼痛评分，患者自评结果为0-2分，平均0.6±0.7分。统计结果显示介入溶栓治疗后肠系膜上动脉管腔明显开放，血流恢复，疼痛评分明显降低，术前术后有显著性差异。
溶栓过程中，1例患者出现在溶栓治疗第3天出现消化道出血，并呈进行性加重，停用尿激酶后出血逐渐停止。2例患者出现小便发红，观察发现泌尿系出血没有进行性加重，持续溶栓结束后，泌尿系少量出血随之停止；1例患者溶栓第2天出现腹部红疹，伴瘙痒，考虑出现尿激酶过敏反应，给予抗过敏治疗后好转。所有患者出院后随访5-36个月，均无肠系膜上动脉栓塞复发。
3讨论
肠系膜上动脉栓塞大多由心内附壁血栓脱落所致，其发生的因素，多与解剖结构相关，肠系膜上动脉与腹主动脉呈锐角，并与腹主动脉平行走形，加之管腔相对较粗，血液中脱落的栓子易于进入，很容易导致栓塞问题的发生，对患者生命造成严重威胁。肠系膜上动脉栓塞发生后，通常由于患者临床症状和体征缺乏特异性等因素，临床症状和体征不相符，很容易对患者的病情判断错误而对诊治造成延误，病死率可高达60%~80%[1-3]。临床工作中，由于医生对此病情的发展认识不足而导致患者误诊的情况屡见不鲜，这也是导致此病治愈效率低下的重要因素。因此，临床医生发现患者突发性剧烈腹痛，同时伴有器质性心脏病，体格检查不存在明显阳性体征的情况时，需要立即给予患者常规检查，排除外科常见的急腹症后，应高度怀疑肠系膜上动脉栓塞发生的可能。
CTA目前广泛应用于临床，由于其较为方便快捷，而且具有较高的诊断准确性,因此这种检查方法成为肠系膜上动脉栓塞早期病情诊断的主要方法。Kirkpatrick[4]研究显示，肠系膜上动脉栓塞引起急性肠缺血的诊断中，CTA的诊断准确率可高达96%。Ofer等[5]推荐CTA作为急性肠缺血病例确诊的首选检查，对于不明原因所致腹痛及临床怀疑肠系膜缺血的患者拟诊肠系膜上动脉栓塞应早期及时行CTA检查，以免耽误患者治疗的最佳时间。
肠系膜上动脉栓塞治疗关键应尽早恢复血流，既往多采用外科手术治疗方法，由于手术方法主要是通过切开动脉，将栓子取出，或是直接将坏死肠管进行切除，对患者打击非常大，术后恢复的时间长、围手术期病死率高[6]，因此手术治疗在临床上遇到了瓶颈。近年来以微创为代表的介入技术飞速发展，为肠系膜上动脉栓塞治疗提供了一种新的治疗方式：接触性溶栓[7-8]。这一治疗方法主要通过靶血管局部增加溶栓药物浓度，加强溶栓效果，促进血栓溶解速度，从而有效缩短治疗时间。同全身溶栓相比，这种方式可明显减少溶栓药物的总量，从而减少溶栓过程中出血性并发症的发生。本研究中笔者在置管溶栓的同时，术中通过用导丝/微导丝配合导管/微导管在血栓部位来回疏通，使血栓变得疏松，甚至分裂成小块，达到机械性碎栓的目的，有利于后期尿激酶进一步溶栓。通过这两种方式的配合，使靶血管达到快速有效的开通。
介入溶栓治疗的时机，董和平等提出[9]溶栓最佳时间在血栓栓塞6h内，Bjornsson[10]等学者提出在时间窗12h内尽早启动介入溶栓治疗，而周汝航等[11]的研究结果则显示，如果患者肠系膜上动脉栓塞发病时间在12小时以上，但依然无明显肠坏死和腹膜炎体征时，也可尝试行介入溶栓治疗。由于急性肠系膜上动脉栓塞临床症状和体征缺乏特异性，且早期症状和体征不符，因此早期诊断有一定困难，本组患者12h内确诊仅有13人，另有1位患者确诊时间超过24小时，但经过接触性溶栓治疗，均取得了不错的疗效。因此，我们认为溶栓治疗应越早越好，但对于病程较长的患者，只要没有出现肠坏死和腹膜炎表现，均可首选介入溶栓治疗，溶栓效果不佳时可选择外科手术治疗。
4结论
肠系膜上动脉栓塞的早期诊断是患者预后的关键，临床医生应提高对该病的认识，临床上对有器质性心脏病（房颤）及无特异临床表现的患者，应警惕肠系膜上动脉栓塞的可能，考虑及时行CTA检查确诊。对于确诊患者，应尽早行导管接触性溶栓，促进血栓溶解，恢复肠道血供，保证患者生命安全。
参考文献
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[10]Björnsson S,Björck M,Block T,et al.Thrombolysis for acute occlusion of the superior mesenteric artery[J].J Vasc Surg,2011,54(6):1734-1742.
[11]周汝航,李晓强,段鹏飞,等.肠系膜上动脉栓塞介入治疗[J].中华外科杂志,2012,50(11):1046-1047.
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