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摘要：肝细胞癌属于临床常见恶性肿瘤，致死率较高，当前临床主要采用手术治疗及非手术治疗方式，其中，手术治疗方式包括肝移植、肝切除术等，肝切除术包括非解剖性肝切除术及解剖性肝切除术。为了保证患者治疗效果，有效抑制术后肝衰竭发生率以及病情复发率，必须根据患者实际病情以及体质状况为其提供对症治疗。本文旨在分析肝细胞癌解剖性肝切除治疗进展，如下。
关键词：解剖性肝切除；肝细胞癌；治疗进展
本文引用格式：劳华毅,陈耀智,刘琛,等.解剖性肝切除治疗肝细胞癌的进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(99):150.
0引言
为肝癌患者实施手术时必须根据肿瘤数目、位置、大小、肿瘤转移情况以及切除后肝脏体积、患者肝硬化程度与身体状况等采用针对性术式，确保患者身体素质能够耐受手术治疗。肝癌患者术后复发率较高，远期生存率较低，因此，必须根据患者肿瘤性质以及自身因素采用多种治疗方案以及多个学科协作的方式改善患者生存品质[1]。
1手术适应征
手术医师必须充分掌握肝病背景及肝脏解剖结构，具备娴熟的手术操作技能；ICG R15<30%以内患者或者肝功能Child-Pugh A级患者可采用半肝或者单个肝段解剖性切除；若患者肝功能受损或者合并肝硬化，可拟切除肝段血流阻断以避免剩余肝组织受损；若肿瘤局限于半肝或者一个肝段，在残肝以及切除后肝脏储备功能允许的情况下，若肝段内存在微转移瘤或者肿瘤侵袭性较高，解剖性肝切除能够取得理想的疗效。为了保证临床疗效及治疗安全性，必须根据影像学检查、肝功能定量试验以及肝功能综合评分系统等术前评估结果为患者提供针对性手术方式[2]。
2手术方式
非解剖性肝切除即对肿瘤进行完全切除，肿瘤切缘通常>1.0cm且无需考虑肝脏解剖学分叶以及分段，需要应用Pringle法阻断半肝或者第一肝门。肝癌患者由于并发肝硬化，其肝脏储备功能较差，局部切除肿瘤并最大限度地保留患者的肝组织，有效抑制术后肝衰竭等并发症发生率，解剖性肝切除有助于促进患者预后改善[3]。
2.1开腹肝切除术
肝癌切除必须保证切除的完全性并能够保证肝脏剩余体积，有效抑制肝衰竭等术后并发症发生率。解剖性肝切除即以肝段分段的形式进行肝切除，主要包括以下步骤：通过血流阻断发或者染色等方式标记肝脏表面肝段边界；在超声引导下将肝段标志性静脉作为边界对肝脏进行实质切除；完全暴露肝断面有重要意义的静脉；于肝段根部附近结扎Glisson系统[4]。解剖吸引手术切除优点主要表现在以下方面：在切除肿瘤肝段的同时将邻近微小转移癌灶切除，可使患者术后无瘤生存率得到明显提高。肝动脉为肝癌主要供血途径并通过门静脉回流，因而癌灶通常沿门静脉转移，肿瘤及卫星灶多存在于同一肝段；能够保证胆管及大血管的完整性，可使术中以及术后胆瘘及出血发生风险得到明显抑制；能够保证手术切缘的充分。术中彩超与表面标志结合法能够在术中彩超辅助下定位肿瘤、肝胆管以及肝脏主要血管所在部位，然后通过电灼肝脏表面的方式进行标记，沿标记线对目标肝段进行逐步切除；荧光显像术中导航系统能够使肝脏肿瘤大小肌所在肝段获得清晰显示；超声下注射显色剂法能够于术中超声引导下将刚果红、亚甲蓝等显色剂注入门静脉内，待肝外表面呈现相应颜色后即可将相应肝段切除[5]。荧光显像技术能够为术者提供实时导航并可为术者选择适宜的术式提供重要指导和参考。当前，荧光显像技术仍处于不断发展阶段，肝炎性结节以及肝硬化结节等良性病变也可能出现荧光显像，因此临床受限，据分析可能与ICG排出受阻存在一定的关联。
2.2腹腔镜肝切除术
肝肿瘤切除术、局部病灶切除以及楔形切除为腹腔镜下非解剖性肝切除主要操作方式，适用于肿瘤未侵犯主要血管的患者、部分病灶表浅4a、7、8肝段以及2、3、4b、5、6肝段肿瘤病灶。腹腔镜下解剖性肝切除即对第一、二肝门血管进行处理，然后再为患者实施肝癌切除的方式，主要切除部分包括右半肝、右后叶、左半肝及左外叶，右三叶及左三叶手术难度较大，因此，尚未在临床上获得广泛应用。腹腔镜该切除术中转开腹的主要引发原因为术中出血，由于肝脏具有非常丰富的脉管，肝脏内血流量较大，因此，必须采取有效的止血措施，控制肝脏出入血流量。第一肝门血流阻断为临床常用肝血流阻断方式，但是由于阻断时间较短，无法进行肝脏离断操作，因而会加大患者术后肝衰竭风险。对肝出入血流量采取局部控制措施或者采取有效措施阻断肝段及亚肝段血流，避免阻断第一肝门，有助于保护患者肝功能，可缩短患者术后康复进程[6]。
2.3机器人手术
机器人系统视野清晰，能够为术者清晰辨认解剖结构、肝脏组织并进行精细术中操作提供重要条件；操作机械能够多角度自由活动，可使手术精确性得到保证并能够使肝脏手术适应征得到拓宽；可放大操作视野，自动除颤滤过系统为术者在狭小空间内进行精细操作提供了条件；能够减少术者体能消耗，可为手术安全性提供保障。但是该术式同时也存在较多的弊端：成本高，患者接受度较低；手术时间长，导致手术风险明显增加；术中容易出现牵拉上或者挫伤。
3手术效果分析
肝癌解剖性肝切除术切除部位包括肝段、门静脉分支、肝胆管、肝动脉、肝静脉，同时也切除了通过肝静脉及门静脉转移的早期微转移灶。李连海[7]研究中术中采用区域性肝门阻断的患者术后肝功能恢复速度明显快于应用Pringle法进行肝门阻断的患者，而且病死率及急性肝衰竭发生率明显下降，提示解剖性肝切除治疗效果优于非解剖性肝切除。Yamamoto等[8]研究表明，非解剖性肝切除及解剖性肝切除患者术后总体生存率以及无病生存率无显著差异，但是若肿瘤直径为2-5cm且患者存在低胆红素以及低AFP的情况下采用解剖性肝切除治疗效果更加理想。
与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有手术切口小以及出血量少、术后患者进食时间、下床活动时间以及住院时间短等优势，小切口不但能够使腹壁切口愈合时间得到缩短，同时还可使机体应激反应得到明显减少，有助于保护肝功能。与开腹肝切除手术相比，机器人手术术中出血量以及止痛用药明显更少，住院时间明显更短，但是机器人手术干血流阻断时间以及手术时间均明显更长。
4结语
肝癌患者术后仍然存在较高的病情复发风险，对其远期生存质量会产生较大的不良影响，因此，必须根据患者肿瘤性质以及患者自身因素为其实施综合治疗，既能够控制病情进展，同时还能够使其长期生存率得到提高。解剖型肝切除必须综合考虑患者肝硬化程度、肿瘤部位及大小、剩余肝储备功能等。肿瘤直径为2-5cm患者应用解剖性肝切除能够取得理想的疗效。肿瘤直径<2cm或者>5cm采用解剖性肝切除或者非解剖性肝切除疗效相当，临床必须充分考虑患者肝功能储备并采取有效的肝衰竭预防措施。无论采用何种术式均必须将患者肝硬化情况纳入考虑范围以保证治疗效果，解剖性肝切除不适宜于小肝癌位于多个肝段边缘或者肝硬化程度较重患者。
参考文献
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[2]胡文豪,王洪东,沈超楹,等.解剖性与非解剖性肝切除治疗原发性肝细胞癌临床疗效对比[J].中国现代手术学杂志,2019,23(3):172-178.
[3]王栓铎,姚明,刘国正.解剖性肝切除治疗肝癌的手术疗效及影响因素[J].中国现代普通外科进展,2017,20(11):900-902.
[4]刘爱祥,王海清,薄文滔,等.肝细胞癌肝切除术的临床疗效及预后因素分析[J].中华消化外科杂志,2019,18(4):368-374.
[5]宋平辉,张毅,张小弟,等.腹腔镜解剖性肝切除治疗肝细胞癌的临床观察[J].现代生物医学进展,2016,16(24):4740-4743.
[6]李相成,王科,李长贤,焦臣宇,等.760例肝细胞癌根治术的临床疗效及预后因素分析[J].中华消化外科杂志,2017,16(4):398-404.
[7]李连海.不同血流阻断法在原发性肝癌手术中的效果分析[J].中国实用医药,2016,11(24):64-65.
[8]Yamamoto T,Yagi S,Uryuhara K,et al.Clinical factors that affect the outcomes after anatomical versus non-anatomical resection for hepatocellular carcinoma[J].Surg Today,2017,47:193-201.
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