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摘要：KOA是一种退行性疾病，以中老年为多发，且女性发病率大于男性，常导致膝关节畸形、活动受限，严重影响其生活质量。早期诊断，及时治疗，对延缓KOA进展具有重要的意义。而在临床中，早期KOA的临床症状与X线检查并不同步。即便CT及MRI能明确KOA的程度，但仍面临价格贵、普及不全等问题，不能被广泛推广。随超声技术的发展，肌骨超声（Musculoskeletal Ultrasound，MSKUS）越来越多的应用于骨骼肌肉系统疾病，其在KOA疾病的应用亦初见成效，遂将其整理，以供参考。但由于作者学识肤浅，在文中存在内容相互交叉等问题，冀能抛砖引玉。
关键词：骨关节炎;肌骨超声;综述
本文引用格式：倪小坤，袁长深，韦诗韵，等.肌骨超声在膝骨关节炎疾病中应用的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(98):46-47.
Research Progress of Musculoskeletal Ultrasound in Knee Osteoarthritis
NI Xiao-kun1,YUAN Chang-shen2,WEI Shi-yun3,DUAN Kan2*
（1.Guangxi University of Chinese Medicine,Nanning Guangxi;2.The First Affiliated Hospital Of Guangxi University of Chinese Medicine,Nanning Guangxi;3.Department of Ultrasound,Guangxi International Zhuang Medical Hospital,Nanning Guangxi）
ABSTRACT:KOA is a degenerative disease,which mainly occurs in middle-aged and elderly people,and the incidence of which is higher in women than in men.It often leads to knee joint deformity and restricted movement,which seriously affects the quality of life.Early diagnosis and timely treatment are of great significance in delaying the progress of KOA.In clinical practice,the clinical symptoms of early KOA were not synchronized with the X-ray examination.Even if CT and MRI can clarify the degree of KOA,they still face the problems of high price and incomplete popularity,and cannot be widely promoted.With the development of ultrasound technology,musculoskeletal ultrasound（Musculoskeletal Ultrasound,MSKUS）has been increasingly applied to diseases of musculoskeletal system,and its application in KOA disease has also achieved initial results.However,due to the superficial knowledge of the author,there are some problems in the text,such as overlapping content,hoping to give a brick.
KEY WORDS:Osteoarthritis;Musculoskeletal ultrasound;Review
0引言
膝骨关节炎（Osteoarthritis Knee,KOA）是一种退行性疾病，主要包括两部分内容：一是软骨性退行性改变，表现为关节内骨质增生、软骨下骨钙化等；二是关节周围软组织退行性改变，表现为滑膜增厚、关节积液增多等。从以往的骨关节炎诊治指南[1-3]中可以看出,当前检查诊断主要集中在骨性退行性改变，而对关节周围软组织变化未提及。尽管在临床上，X线检查其检查阳性率与发病症状存在不相符，但膝关节X线检查仍为常用的诊断手段，如KL分级（Kellgren和Lawrence分级）现仍广泛应用于临床与科研。即便CT、MRI检查可以清楚的显示膝关节骨与肌肉病变程度，客观反映KOA的严重程度，但因价格贵、普及不全等问题，其临床应用受到局限。
超声（Ultrasound，US）因其对软组织具有特异性与敏感性，多用于腹部脏器、血管等软组织检查。随着技术的发展,肌肉骨骼超声（Musculoskeletal Ultrasound，MSKUS）逐渐推广应用于临床肌肉骨骼系统检查，因其具有操作方便，能动态观察肌肉骨骼系统，清楚的显示关节周围组织的情况，间接评估关节的炎性改变及程度，对早中期KOA诊断及治疗具有重要意义。遂将其对KOA的诊断、辅助治疗、疗效评估及其他方面的应用整理叙述如下。
1MKSUS在KOA的诊断中的应用
MKSUS在前期研究中被广泛用于类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis，RA），并证实对RA是一种有效的、可靠的、敏感的诊断工具，具有广泛的适用性与实用性[4]，并且具有中等到良好的可靠性[5]。在EULAR/ACR最新的指南中将肌骨超声推荐为RA的有效影像学检查方法[6]，MKSUS半定量分级与RA活动度相关[7,8]。
MKSUS不仅对RA敏感，对骨关节炎同样具有敏感性。在一项利用MKSUS鉴别RA与骨关节炎的研究中，发现MKSUS对RA、骨关节炎都具有敏感性，且对RA的敏感性大于骨关节炎[9]。在手部的骨关节炎中，高频US认为是一种可能对骨关节炎有效的诊断工具，对骨关节炎病变关节周围软组织具有敏感和特异性[10]。MKSUS被发现在非骨性病变的KOA中检出率较高[11,12]。在高频US跟X线对比研究中发现，KOA患者X线检查阴性中高频US具有较好的诊断准确率[13]。在一项比较MKSUS、X线对早中期KOA影像学的表现特点的研究中，发现前者表现特点更加突，且更能清楚反应关节周围软组织病变[14,15]。
一项回顾性研究对120例原发性KOA和120例对照组进行US与CR比较。结果：US发现胫骨骨赘（67.4%）、股骨骨赘（66.5%）、积液（61.4%）、滑膜炎（46%）、内侧半月板突出（38.2%）、Bakers囊肿（34.4%）和外侧半月板突出（27.5%）。CR未检出股骨骨赘13例，CR未检出股骨骨赘12例。与CR的符合率为74%（P<0.001）。US检测10例膝关节胫骨骨赘，CR片检测不到。CR在9个膝关节中检测到胫骨骨赘，而US不能。US与CR的符合率为80%（P<0.001）。US检测股骨和胫骨骨赘的敏感性和特异性分别为91.6%和82.2%，胫骨的敏感性和特异性分别为93.8%和85.9%。显示OA股骨髁厚与对照组有显著性差异（P<0.001）。提示MSKUS可作为CR的补充评价膝关节OA[16]。而以上研究结果也类似于盛春梅[17]、许文慧[18]的研究，通过观察早中期KOA关节周围髌韧带、髌下脂肪垫、半月板、关节积液、滑膜增生等病变，发现MKSUS能够较为客观的评估关节周围软组织，且能有效补充早期X线检查为阴性的关节。张栋等[19,20]在上述研究的基础上加入KOA晚期的病人对比研究，提出MKSUS与X线具有互补作用，但是在骨性改变时X线检查优势较大，而在非骨性方面优势更偏向于MSKUS，且能明确的OA的病变部位。赵立等[21]用MRI验证，结果同样表明两者具有互补性，在骨性与非骨性方面各具优势。
而在一项建立MKSUS对KOA检查评分的标准化与“膝关节损伤和骨性关节炎结局评分”（KOOS）域进行比较的研究指出，MKSUS评分对KOA的检查同样有效[22]。同时，在US与MRI的对比研究中，发现US对关节积液、软骨改变、贝克氏囊肿（BC）、滑膜的增厚敏感性较高[23]。在其他方面，US被发现关节周围内侧半月板撕裂（MMT）、BC和骨关节炎与疼痛相关[24,25]。
2MSKUS在KOA的疗效评价和辅助治疗中的应用
MKSUS在软组织成像技术的创新、发展，被研究者发现能直观的显示治疗前后关节周围积液、滑膜厚度、膝关节肿胀度的变化[26]，从而客观的评估疾病进展。张雷等[27]利用MKSUS检查观察针刀治疗KOA前后膝部软组织情况，显示关节周围软组织病变跟症状、体征在MKSUS下相一致，表明MKSUS在KOA疗效评价上具有良好的可靠性。同样在KOA并发滑膜炎的临床研究中，膝关节滑膜的厚度及关节积液的深度与缓解程度相一致[28]。王晶等[29]根据影像学特点探讨KOA症状、膝关节功能与MKSUS的相关性研究，发现在早中期KOA中MKSUS诊断阳性比X线优良，且随着KL分级程度加重而逐渐递减，症状、膝关节功能改善与MKSUS显示呈一致性，表明该技术在KOA疗效评价上有效。
目前，MKSUS作为一种新辅助技术应用于临床，通过MKSUS辅助引导可以提高治疗部位的准确性。高庆霞等[30]利用MKSUS辅助下定位结筋病灶点后用长圆针局部针刺治疗，连续治疗9天，结果治疗前后VAS评分、WOMAC评分显著降低，表明MKSUS辅助治疗有效，但因缺乏相关对照组，其结论有待进一步讨论。
3其他应用
关于MKSUS与KOA的研究不仅仅涉及到常用的诊断比较研究及治疗或疗效评价，也用来探讨与KOA的其他相关关系。一项采用横断面研究并应用多重线性回归方法探讨膝骨关节炎疾病的MKSUS与Lysholm评分的相关性研究中，发现肌骨超声下的髌下脂肪垫炎、半月板损伤与Lysholm评分相关，而腘窝囊肿、髌韧带与之无关[31]。为了更进一步研究，闫永宏[32]增加X检查对比肌骨超声与Lysholm评分相关性的骨关节炎滑膜病变，结果显示滑膜增生与关节积液跟Lysholm评分差异具有统计学意义（P＜0.05），表明关节周围的化膜增生、关节积液能在肌骨超声下清楚的表现。
MKSUS可作为评估疼痛的程度一种工具。研究表明，US的能量与疼痛有关[33]。同时，一项通过观察OA形态学的改变与视觉模拟评分（VAS）的横断面研究也指出，US形态学异常的参数能够预测评估的关节疼痛状况[34]。
MKSUS不仅可反映病变情况，而且有利于辨别病变时的中医证型。蔡泳仪等[35]通过高频肌骨超声探讨中医证型下的膝骨关节炎周围软组织病变情况，结果滑膜增生明显、滑膜血流丰富、关节积液较多情况与脾肾两虚、湿注骨节证相关。软骨减少、半月板损伤、关节间隙明显变窄与肝肾亏虚、痰瘀交阻证相关。滑膜增生、关节积液、软骨变薄、关节间隙变窄则与肝肾不足、筋脉瘀滞证相关。
4结语
综上所述，MKSUS在KOA中能清楚的反应膝关节周围病变情况，并在非骨性方面展现出较大的优势，对评估关节周围软组织具有良好的可行性。即便MKSUS不能完全替代X线的检查，其仍具有在非骨性方面诊断治疗的参考意义，在临床上仍需根据个体化原则，选择最适的检查，以更明确地提供依据。而在对于鉴别诊断，MKSUS能根据骨质侵蚀的边界、外形及关节滑膜增生及痛风石回声情况对跖趾关节部位RA及痛风相鉴别[36]，但对KOA疾病相关研究暂未见报道。MKSUS在诊断、辅助治疗、疗效评价及其半定量分级对KOA的应用仍缺乏相关技术规范、大样本、多中心的文献报道，有待进一步研究。
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