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摘要：目的 观察清热祛湿通痹法治疗急性痛风性关节炎的临床疗效。方法 将 70 例急性痛风性关节炎患者，随机分为两组（完成观察 60 例）。对照组口服“秋水仙碱片”治疗；治疗组予服用“清热祛湿通痹”中药汤剂。两组均以 7 天为 1 个疗程，治疗 1 个疗程后判定疗效，同时分别观察患者治疗前后血尿酸、血沉、C 反应蛋白、肝肾功能（ALT、AST、CR、UREA），记录患者治疗前后局部疼痛评分、局部肿胀评分、局部肤温变化情况、肝肾功能。结果 治疗组治愈 23 例，有效 8 例，无效 0 例，有效率为 96.77%；
对照组治愈 12 例，有效 14 例，无效 3 例，有效率为 89.66%，两组对比 P<0.05，差别有统计学意义。治疗组与对照组治疗前后血尿酸、血沉、C 反应蛋白、局部疼痛评分、局部肿胀评分、局部肤温变化情况均有统计学意义（P<0. 05）。两组患者肝肾功能（ALT、AST、CR、UREA）治疗前后无明显变化（P<0.05）。结论 清热祛湿通痹法能有效降低血尿酸，缓解或消除痛风患者症状，对患者肝肾功能影响小，值得在临床上推广使用。
关键词：清热祛湿通痹法；急性痛风性关节炎；临床观察
本文引用格式： 赖志宏 , 桑振飞 , 潘成林 , 等 . 清热祛湿通痹法治疗急性痛风性关节炎的临床观察 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2018,18(76):19-21.
The Clinical Observation of Qingre Qushi Tongbi Methodon in the Treatment of Acute Gouty Arthritis
LAI Zhi-hong, SANAG Zhen-fei, PAN Cheng-lin, WANG Qing, LI Peng, WANG Yu-ping, Bi Heng*
(First Affiliated Hospital of Yunnan University of Traditional Chinese Medicine, Kunming Yunnan)
ABSTRACT: Objective To observe the efficacy of Qingre Remove dampness and expel numbness method in the treatment of acute gouty arthritis. Methods Choosing 70 patients who suffer from acute gouty arthritis. The patients (final 60 case) were randomized into experimental group and control group.The control group (29 cases):Using Colchicine Tablets. Experimental group (31 cases):Treating with Qingre Remove dampness and expel numbness (oral administration of Chinese herbal decoction).To observe and compare the BUA, ESR,CRP, liver and kidney function (ALT、AST、CR、UREA), and record local pain score, local swelling score, local skin temperature of two groups of preoperative and postoperative on one day, three days，seven days. Results In the experimental group, 23 cases were cured, 8 cases were effective, 0 cases were invalid, and the effective rate was 96.77%.In the control group, 12 cases were cured, 14 were effective, 3 were ineffective, and the effective rate was 89.66%,The two groups in the treatment of acute gouty arthritis have obvious difference (P<0.05). After treatment, the indexes BUA, ESR,CRP and local pain score, local swelling score, local skin temperature of two groups of preoperative and postoperative on three days and seven days have obvious difference(P<0.05). (P<0.05); but the liver and kidney function have no obvious difference (P>0.05) after treatment. Conclusion The effect of Qingre Qushi Tongbi method in treating acute gouty arthritis is remarkable, with few adverse reactions and worth promoting.
KEY WORDS: Qingre Qushi Tongbi method; Acute gouty arthritis; Clinical observation
0引言
痛风是由于各种原因引起的嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少而导致尿酸增高，尿酸盐析出沉积于人体组织而引起组织损伤及炎性反应的一种代谢性疾病 [1]。痛风疾病引起的组织损伤以关节为主，主要表现为急性关节炎，临床症状表现为夜间或清晨突然起病，刀割样剧痛难忍，坐立不安，受累关节发热肿胀及功能障碍，以单侧第 1 跖趾关节最为常见。急性痛风性关节炎患者主观症状明显，病情反复发作，严重影响患者的生活质量，所以，治疗过程中有效缓解症状、消肿以解除压迫症状及预后防护显得尤为重要。2014 年 5 月至2018 年 1 月期间，笔者在门诊及住院部应用清热祛湿通痹法治疗急性痛风性关节炎，取得了不错效果，现总结报道如下。
1一般资料
选取在云南中医学院第一附属医院住院部及门诊诊治的急性痛风性关节炎患者 70 例，随机分为治疗组和对照组，最
终完成观察 60 例。其中，治疗组 31 例，男 29 例，女 2 例；年龄平均 (45.21±11.25) 岁；病程平均 (10.15±20.81)；首次发作 5 例，反复发作 26 例；受累关节：7 例腕关节，3 例膝关节， 5 例踝关节，16 例第一跖趾关节。对照组 29 例 , 男 28 例，女
1 例；年龄平均 (45.31±11.36) 岁；病程平均 (11.23±21.41) 岁；首次发作 4 例，反复发作 25 例。受累关节：5 例腕关节， 5 例膝关节，5 例踝关节，14 例第一跖趾关节。两组患者随机抽取，一般资料差别无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性。
2诊断标准
2.1西医诊断标准
诊断急性痛风性关节炎根据患者病史、症状、实验室检查及影像学检查，同时参照 1997 年美国风湿病学会（ACR） 的分类标准 [2]：
（1）关节液中有特异性尿酸盐结晶；（2）用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含有尿酸盐结晶；（3）具备下列临床实验室和 X 线征象 12 项中的 6 项者：① 1 次以上的急性关节炎发作。②炎症反应在1d 内达高峰。③单关节炎发作。④患病关节皮肤暗红色。⑤第 1 跖趾关节疼痛肿胀。⑥单侧发作累及第 1 跖趾关节。⑦单侧发作累及跗骨关节。⑧ 有可疑痛风石。⑨高尿酸血症。⑩ X 线示关节非对称性肿胀。 X 线示骨皮质下囊肿不伴骨质侵蚀。关节炎发作期间关节液微生物培养阴性。
2.2中医诊断标准
按照《中医病证诊断疗效标准》[3]，急性痛风性关节炎证属湿热蕴结证：辩证要点：四肢小关节红肿热痛，遇热痛甚， 得凉则舒。舌红，苔黄腻，脉滑数。伴随症状：发热口渴，烦闷不安。
3病例选择
3.1病例纳入标准
①符合上述急性痛风性关节炎西医诊断标准和中医证候分类标准；②年龄在 21-71 岁，男女不限；③本次痛风性关节炎发作在 24 小时内，未到过其他医疗机构就诊及治疗；④患者知情同意。
3.2病例排除标准
①非急性痛风性关节炎患者；②继发性痛风患者；③合并有心、脑、肝、肾功能不全患者；④对治疗过程中使用的药物过敏的患者；⑤其他原因不宜进行此实验的患者。
3.3特殊病例处理方法
治疗过程中若发现因其他原因不符合纳入标准的，或患者因治疗依从性差未完成治疗，或治疗结束后无法随访导致资料收集不全等病例予以剔除。
4治疗方法
①基础治疗：两组患者均连续治疗 7 天，治疗期间，禁止饮酒，低嘌呤饮食，大量饮水（约 2L/ 日）。②对照组秋水仙碱片+ 基础治疗：第 1 次服用 1mg，以后每隔 2 个小时服 0.5mg，直至疼痛缓解或出现胃肠道症状如腹泻为止（但在 24 小时内的总用药量不可超过 6mg）。在疼痛缓解后的 48 小时内应停服秋水仙碱。在疼痛缓解 72 小时后应继续服用此药，每次服 0.5mg, 每日服 1-2 次，连续用药 7 天即可停药。注：秋水仙碱片（景德制药股份有限公司，国药准字 J20130001）。③治疗组：口服“清热祛湿通痹”中药汤剂 + 基础治疗：基础方（主要由五苓散和四妙丸化裁而来）：土茯苓 20g，猪苓 20g，白术 20g，炒泽泻 10g，桂枝 10g，炒黄柏 10g，炒苍术 10g，薏苡仁 10g，萆薢 10g，昆明山海棠 10g，文山三七 10g，制乳香 10g、制没药 10g，甘草 5g。若病位在下肢，则加川牛膝 10g，若在上肢，则加桑枝 10g。以上方药，每天 1 剂，每剂可煎 2 次，取汤汁 200 毫升，分早、晚 2 次饭后温服。治疗组和对照组按以上疗法治疗 7 天后判定疗效，并对治愈的患者，在 30 天后电话随访以观察复发情况。
5观察指标
（1）参照《中医病证诊断疗效标准》[3] 制定疗效评价标准： 治愈、有效、无效。记录经治疗后（7 天）两组疗效情况；（2）观察患者治疗前后（治疗前、治疗后 7 天）血尿酸、血沉、C 反应蛋白变化情况；（3）观察患者治疗前后（治疗前、治疗后 3 天、治疗后 7 天）局部疼痛评分、局部肿胀评分、局部肤温变化。
5.3.1局部疼痛评分
疼痛程度采用 Visual analogue scale (VAS) 评分，用一条直线，分成等分，标明数码，让病人根据自己的痛觉来判定并画在数字上：
疼痛程度： 0 级：无疼痛
1-3 级轻度疼痛：不影响工作、生活
4-6 级中度疼痛：影响工作，不影响生活
7-9 级重度疼痛：影响工作及生活
10 级：疼痛剧烈，无法忍受
5.3.2局部肿胀评分
0分：无肿胀；
1分：关节轻度肿胀，皮肤纹理变浅，关节的骨性标志仍明显；
2分：关节中度肿胀，皮肤纹理基本消失，关节骨性标志不明显；
3分：关节重度肿胀，皮肤绷紧，皮肤纹理完全消失，关节骨性标志消失。
5.3.2 局部肤温变化
采用肤温枪（手持式体温监测仪），测量患处局部肤温，每次测量时，连续测量 3 次，取平均值。每次测量均在恒温房间里（25℃），必要时通过空调创造恒温环境。（肤温枪是为测量体表温度而最新设计的一种红外测温仪，具有高精度、高稳定性和使用便捷的特点，可以实现快速测量局部肤温， 以客观数据来评价痛风性关节炎患者局部肤温变化）。
5.4.3 安全指标
观察患者治疗前后的肝肾功能（ALT、AST、CR、UREA） 指标变化情况。
6统计学方法
本研究最终完成观察病例 60 例，所有资料均采用 IBM SPSS Statistics 22.0 软件进行统计学分析，组间比较采用两独立样本 t 检验，组内比较采用配对样本 t 检验，以 P<0.05 为显著水平；计量资料以（均值 ± 标准差）表示，计数资料用卡方检验或校正卡方检验。
7统计数据分析
7.1两组患者临床疗效情况比较
采用校正卡方检验，2=5.67，P<0.05，有统计学意义，治疗组疗效优于对照组（表 1）。
7.2两组患者临床实验室指标情况比较
治疗组与对照组治疗前血尿酸、血沉、C- 反应蛋白情况对比，P 值分别为 0.414、0.504、0.462>0.05，差异无统计学意义，具有可比性；经治疗 7 天后，治疗组与对照组治疗前血尿酸、血沉、C- 反应蛋白情况对比，P 值分别为 0.002、0.001、0.012<0.05，从统计结果来看，治疗组血尿酸、血沉、C- 反应蛋白明显低于对照组（表 2、表 3、表 4）。
7.3两组患者热、肿、痛情况比较
经统计分析，两组患者治疗前局部肤温变化、局部肿胀评分、局部疼痛评分变化比较 P 值 >0.05，无统计学意义，具有可比性；两组患者治疗 3 天、7 天后，局部肤温变化、局部肿胀评分、局部疼痛评分变化比较，P<0.05，差异均有统计学意义，说明治疗组在治疗 3 天后、7 天后，缓解患者热、肿、痛情况的疗效优于对照组（表 5、表 6、表 7）。
7.4两组患者治疗前、后肝肾功能情况
两组患者治疗前、后肝肾功能情况组内分析，采用配对样本 t 检验，治疗前后各指标均无显著性变化（P>0.05），从统计结果来看，治疗组和对照组肝肾功能变化不大（表 8、表 9）。
8讨论
急性痛风性关节炎属于祖国医学“痹证”范畴，民间称之为“富贵病”。本病的发生多是内因和外因相互作用的结果， 内因多为先天肝肾不足，而外因则为湿热、瘀热、痰浊等病邪侵袭机体。急性痛风性关节炎以湿热蕴结证型最为多见，故笔者在临床上以清热祛湿通痹法为主要治法，通过药物加减治疗急性痛风性关节炎，药物组成：土茯苓、猪苓、白术、炒泽泻、桂枝、炒黄柏、炒苍术、薏苡仁、萆薢、昆明山海棠、文山三七、制乳香、制没药、甘草，全方起清热祛湿通痹功效。方中土茯苓、猪苓为君药，取其利水渗湿，益脾和胃之功用，同时土茯苓还具有通利关节之功效，现代研究表明，土茯苓 [4-5] 具有抗炎止痛，调节免疫作用，更能通过降低实验小鼠血尿酸、血肌酐，从而保护肾脏和减少高尿酸血症的发生；猪苓 [6] 则有增强免疫力作用。白术与土茯苓配伍，可健脾益气除湿。泽泻与土茯苓配伍，可利小便以除湿，现代药理研究表明，泽泻 [7] 具有抗炎、调节免疫作用，其利尿作用可能与 4- 乙酰泽泻醇 A、23-B 乙酰泽泻醇 B 有关。桂枝可温经通络，助阳化气利尿，现代药理研究表明，桂枝 [8] 的有效成分桂枝醇、桂皮酸钠有显著的解热镇痛，抗感染的作用，这对痛风性关节炎局部关节肿胀破损的患者可以起到预防感染或抗感染的作用。
炒黄柏、炒苍术可清热燥湿健脾。薏苡仁可健脾利湿， 利尿消肿，现代药理研究表明，薏苡仁 [9] 中的薏苡素具有镇痛抗炎、抗血小板形成作用，这在治疗痛风性关节炎中，能有效预防痛风性关节炎患者因患肢肿胀引起的静脉血栓形成。制乳香 [10]、制没药 [11] 增进活血通络止痛之功，有研究表明， 两者均有明显的抗炎止痛作用。急性痛风性关节炎以受累关节肿胀、疼痛为主要表现，关节肿胀影响患肢血液循环，进一步加重肿胀，同时肿胀也是造成疼痛的原因之一，只靠止痛药来缓解疼痛效果欠佳，本方配伍利水消肿药（五苓散化裁而来），取“治肿先利水，利水先温阳”之意，能有效缓解急性痛风性关节炎肿胀疼痛症状。另外，本方运用灵活，可随症加减，部分痛风关节炎患者病程长，久病成瘀，笔者加予云南本地药昆明山海棠 [12]、文山三七 [13]，可活血祛瘀止痛。目前临床上非甾体抗炎药物及秋水仙碱作为治疗急性痛风性关节炎的常用药物 [14]，对很多患者均能取到很好地治疗作用，但药物使用不当造成的药物副作用、产生耐药性等一系列问题也开始引起人们的重视。在此情形下，今后如何做到控制使用甚至不使用西药，又达到缓解患者症状的目的，对临床医师来说无疑是一个挑战。中医中药治疗急性痛风性关节炎有着悠久的历史，治疗疾病时以传统中医理论为指导，可同时具备镇痛、活血化瘀、利水消肿等作用，因此，今后如何更好地发挥中药改善痛风相关症状方面的作用，将是临床医师致力的方向。
本研究通过观察急性痛风性关节炎（湿热蕴结型）患者经治疗后的血尿酸、血沉、C 反应蛋白及局部热肿痛症状，结果表明清热祛湿通痹法能有效降低血尿酸，缓解或消除痛风患者症状，对患者肝肾功能影响小，值得在临床上推广使用。
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