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摘要：目的探讨血清(1,3)-β-D-葡聚糖合并降钙素原（Procalcitonin，PCT）检测在侵袭性真菌感染中的临床应用价值。方法收集2016年1月至2018年12月到某院医学检验中心临床微生物检验室进行血培养真菌阳性，同时进行G实验和PCT检测者数据，回顾性分析患者血培养报阳时间、药敏结果以及(1,3)-β-D-葡聚糖和PCT水平变化。结果两年间共分离131株真菌，以非白念为主；报阳时间分析，白色念珠菌平均报阳时间最长为72小时，明显迟于其他真菌；药敏分析未见对两性霉素B、制霉菌素和伏立康唑耐药株；真菌感染后患者血清(1,3)-β-D-葡聚糖水平明显升高，经有效治疗后白色念珠菌、热带念珠菌、新生隐球菌感染者葡聚糖水平明显下降（P<0.001）；PCT水平在白色念珠菌和热带念珠菌感染后升高显著，经有效治疗后显著降低（P<0.001）；非常见真菌感染患者PCT水平无显著变化。结论综合血培养报阳时间、PCT水平变化程度结合(1，3)-β-D-葡聚糖水平可以用于不同真菌感染的鉴别与疗效评估。
关键词：(1,3)-β-D-葡聚糖；降钙素原；真菌；应用价值
本文引用格式：陈安林,朱杰华,陈泽慧,等.血清(1,3)-β-D-葡聚糖合并PCT检测在侵袭性真菌感染中的应用价值[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(86):39-40,50.
Value of Serum(1,3)-β-D-dextran Combined with PCT in Invasive Fungal Infection
CHEN An-lin,ZHU Jie-hua,CHEN Ze-hui,DONG Ze-ling,YANG Huan,LIU Feng,GAO Song,ZHOU Ting,CHEN Xian-lian
(Laboratory Department,Affiliated Hospital of Zunyi Medical University,Zunyi Guizhou)
ABSTRACT:Objective To investigate the clinical value of serum(1,3)-β-D-dextran combined with Procalcitonin in infections of invasive fungal.Methods From January 2016 to December 2018,the patients’data whose blood culture was positive in the clinical microorganism laboratory of a hospital and G test and PCT test result were all collected.Then analyzed the time of reporting positive of blood culture,drug sensitivity results and(0,3)-β-D-dextran and PCT level.Results 131 fungi were isolated in two years,mainly were non Candida albicans，the average reporting time was 72 hours of Candida albicans,obviously longer than other fungi.The drug sensitivity analysis have shown there were no drug-resistant strains to amphotericin B,mycoxin and voliconazole;Serum(1,3)-β-D-dextran levels were significantly increased in patients with fungal infection,and dextran levels of Candida albicans,Tropical Candida,and Cryptococci neoplasm infections were significantly reduced after effective treatment(P<0.001);The level of PCT increased significantly after Candida albicans and tropical Candida infections,and decreased significantly after effective treatment(P<0.001);There was no significant change in the level of PCT in patients with uncommon fungal infection.Conclusion Combined blood culture time and the levels of(1,3)-β-D-dextran and PCT can be used for identifying and evaluating the efficacy of different fungal infections.
KEY WORDS:(1,3)-β-D-dextran;Procalcitonin;Fungi;Application value
0引言
近年来随着抗生素、激素和广谱抗菌药物的大量使用，导致真菌感染的发病率逐年增加,尤其是真菌导致的血流感染逐年升高,加上耐药性的不断出现,严重威胁着感染者的生命健康。因此，了解真菌感染的菌群分布及药敏情况以及感染病原菌评估与诊断，对临床合理用药具有重要意义，本文就回顾性分析近2年我院真菌感染患者的临床信息，评估血培养联合血清（1，3）-β-D-葡聚糖（G试验）及PCT检测在真菌感染中的应用价值。
1材料与方法
1.1菌株来源
2016年1月至2018年12月到遵义医科大学附属医院医学检验中心临床微生物室进行血培养阳性，同时进行(1,3)-β-D-葡聚糖（G实验）和PCT检测者数据，去除同一患者分离的相同菌株，共获得真菌131株。131株菌中年龄从0~85岁，其中婴幼儿8例，儿童5例，18~55岁青壮年66例，大于55岁中老年52例；标本主要来自静脉血、脑脊液和骨髓。
1.2方法
1.2.1仪器与试剂
血标本培养仪购自美国BD公司的FX400全自动血培养仪及配套的BactecPlus/F树脂需氧培养瓶、Bactec Lytic/10含溶血素厌氧培养瓶以及真菌培养瓶；细菌鉴定采用法国生物梅里埃公司的快速微生物细菌鉴定质谱分析仪MELIA VETEK2 MS鉴定分析，同时用VITEK 2 Compact全自动微生物鉴定仪进行药敏分析和K-B法进行耐药复查及确认，判断标准严格按照最新2018年美国临床实验室标准化研究所(CLSI)标准执行判定。使用北京金山川科技发展有限公司的（1，3）-β-D-葡聚糖检测试剂盒，配套MB-80X型真菌/细菌动态检测仪进行真菌检测。
1.2.2标本的分离、鉴定及药敏试验
全自动血培养仪报警提示阳性，取出阳性瓶，记录报阳时间。需氧瓶转种血琼脂平皿和巧克力平皿，厌氧瓶增加转种血琼脂平皿放厌氧袋中，真菌瓶转种血琼脂平皿和沙保罗平皿，35℃培养箱孵育24-72 h。将分离检测有真菌生长的标本进行鉴定和药敏试验。用白色念珠菌ATCC64548和白色念珠菌ATCC64550进行质量控制，0.5麦氏浊度，1：1稀释。
1.2.3（1，3）-β-D-葡聚糖(G试验)
测定用一次性无热原真空采血管收集静脉血2 m L，以4000 r/min离心10 min分离血清，1 h内进行G试验。采用GKT-1M真菌（1，3）-β-D-葡聚糖检测试剂盒，严格按操作说明书进行。G试验的正常参考区间是<60 pg/mL。
1.2.4PCT检测
用一次性肝素抗凝管真空采血2.5 mL，4000 r/min离心10 min分离血浆，及时采用电化学发光法检测血浆PCT水平，仪器为美国罗氏e601及其配套试剂。
1.2.5统计学处理
所有数据用Excel软件导出后进行统计并分析真菌分离情况、菌种构成、标本报阳时间、临床分布、药敏结果及与G实验和PCT检测结果符合率，并采用WHO推荐的WHONET药敏分析软件分析药物敏感试验结果。
2结果
2.1131株真菌菌种分布及报阳时间分析
分离所得的131株菌株中，以非白念为主，新生隐球菌分离34株占比25.95%，其次是近平滑念珠菌分离32株占比24.43%；而从报阳时间分析，白色念珠菌平均报阳时间最长为72小时，明显迟于其他真菌，非常见真菌报阳时间最短，一般为24h左右，故目的性真菌培养，应适当延长培养时间,具体见表1。
2.2131株真菌菌株科室分布分析
分离的131株真菌主要来自ICU及EICU科室，其次是神经内科和心血管外科，多为有严重疾病患者或者有着重大疾病患者，机体基础条件较差的患者，其他少量分离株科室归类在其他组内，具体见表2。
2.3各真菌药物敏感性分析
药物敏感性分析发现，分离所得的各类真菌对两性霉素B、制霉菌素和伏立康唑100%敏感，新生隐球菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌和白色念珠菌均有对氟康唑、伊曲康唑不同程度耐药株出现，具体见表3。
2.4血清(1,3)-β-D-葡聚糖及PCT水平分析
进一步分析了抗真菌治疗一周前后，患者血清(1,3)-β-D-葡聚糖及PCT水平变化，发现真菌感染后患者血清中(1,3)-β-D-葡聚糖水平明显升高，部分严重患者甚至超出检测上限；经治疗有效后，其水平下降，其中白色念珠菌、热带念珠菌、新生隐球菌经治疗后葡聚糖水平明显下降（P<0.001）；非常见真菌马尼尔菲真菌经治疗后下降更迅速。
PCT水平在白色念珠菌和热带念珠菌感染后升高显著，可达几十ng/L，经治疗后显著降低（P<0.001）；光滑念珠菌、近平滑念珠菌、新生隐球菌感染后PCT水平升高不如白色念珠菌和热带念珠菌明显，经治疗一周后PCT水平下降，但下降比例无显著差异。马尼尔菲青霉菌感染患者因未持续检测PCT数据，故缺乏治疗后PCT水平，具体见表4。
3讨论
目前，真菌感染越来越广泛和严重，Pfaller等[1]曾报道过念珠菌经血液感染已占医院获得性血液感染的第4位，但因目前真菌感染检测技术欠缺等因素，直接影响真菌血液感染的早期诊断、早期治疗，从而导致高死亡率。过去的临床资料显示血培养标本中，念珠菌是真菌血液感染的主要病原体。最近，许、张等的研究也显示，血流感染真菌仍是以白念珠菌所占比例最高，同时其他非白念珠菌的比例有所上升，其中以热带念珠菌和光滑念珠菌比例增高为主[2-3]。魏等[4]的研究发现，分离的血液感染真菌病原体主要来源于胸外科、血液科和ICU，明显高于其他病房。可见危重症患者真菌血流感染发生率高，可能与存在多种易感因素有关，尤其是接受多种侵袭性操作患者[5]，血液科的患者真菌感染率增高可能与患者放、化疗和免疫抑制剂的使用有关。与上述研究结果不同，本研究分离的131株真菌中以非白念为主，新生隐球菌分离34株所占比例最高，其次是近平滑念珠菌和热带念珠菌，且报阳时间相近；白色念珠菌已不是真菌感染的主要病原体，这点与胡等[6]的研究结果相似。此外，白色念珠菌感染平均报阳时间最长为72小时，明显迟于其他真菌，非常见真菌报阳时间最短，一般为24 h左右，故临床若进行目的性真菌培养，应适当延长培养时间以,提高检出率和避免漏报。从分离阳性标本的科室来源分析见，131株真菌主要来自ICU及EICU科室重症疾病患者，其次是神经内科和心血管外科科室，多为有着基础性疾病患者，其他各科室也有少量菌株检出，这点与魏凌等[4]的研究有相似之处。
另外，本研究分析了常用6种抗真菌药物敏感性试验显示，药分离所得的各类真菌对两性霉素B、制霉菌素和伏立康唑百分百敏感，但新生隐球菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌和白色念珠菌均有对氟康唑、伊曲康唑耐药株出现，非常见真菌未见对临床常用抗真菌药物耐药株。故抗真菌药物的应用选择上，对目前常用的抗真菌可能要有选择偏向。最近的一项研究提示，白色念珠菌感染患者首选卡泊芬净，尤其是高龄、多发创伤和侵袭性操作发生的白色念珠菌感染其治疗率达100%，且安全性高，不良反应少[6-7]。
（1，3）-β-D-葡聚糖广泛存在于除结核菌和隐球菌之外的几乎所有真菌细胞壁，占真菌细胞壁成分的50%以上，因其可与马蹄蟹的一种凝血Ｇ因子发生反应形成蛋白复合物，从而可以对其进行定量检测，且(1，3)-β-D-葡聚糖的检测有助于真菌感染的早期诊断[8-9]。降钙素原是无激素活性的降钙素(CT)前体，健康人仅含少量PCT，全身性细菌、真菌、寄生虫感染和脓毒血症时，血浆PCT异常升高，得到有效治疗后，2~3天内恢复正常。研究显示PCT升高程度与感染严重程度及预后有关，故可用于全身细菌感染和脓毒血症的辅助鉴别诊断、预后判断和疗效观察。本研究在他人的研究基础上，同时分析了真菌感染治疗前后(1，3)-β-D-葡聚糖和PCT水平的变化，发现真菌感染后患者血清中(1,3)-β-D-葡聚糖水平明显升高，部分严重患者甚至超出检测上限；经治疗有效后，其水平下降，其中白色念珠菌、热带念珠菌、新生隐球菌经治疗后葡聚糖水平明显下降，而非常见真菌马尼尔非真菌经治疗后下降更迅速。PCT水平在白色念珠菌和热带念珠菌感染后升高显著，经治疗有效后显著降低；光滑念珠菌、近平滑念珠菌、新生隐球菌感染后PCT水平升高不如白色念珠菌和热带念珠菌明显，经治疗一周后PCT水平下降，但下降比例不明显。这点与以往的研究PCT更好的是用于细菌感染的检测与预后评估相似[10-11]。本研究还发现不同真菌感染其PCT升高的水平不同，经治疗后PCT水平的变化也与不同真菌感染相关。
综上所述，综合血培养报阳时间、PCT水平变化程度结合(1，3)-β-D-葡聚糖水平检测，可以用于不同真菌感染的鉴别与疗效评估。
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