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摘要：由神经系统病变导致的排尿障碍称为神经源性膀胱，表现为储尿和排尿障碍。膀胱康复训练有利于患者重建自主排尿功能，提高生活自理能力和生活质量。本文阐述了关于神经源性尿失禁的康复训练方法，包括非损伤性和损伤性康复训练方法，以便临床医护人员参考。
关键词：康复训练；神经源性尿失禁
本文引用格式：邝雨洁,崔巍巍,陈远远.康复训练治疗神经源性尿失禁的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(78):66,79.
0引言
国际尿控协会（International Continence Society,ICS）对尿失禁的定义是：确定构成社会和卫生问题，且客观验证的不自主的尿液流出。脑卒中后常伴随严重的并发症，最严重的是上尿路损害、肾衰竭[1]。因弥漫性或局限性脑功能缺失现象破坏排尿中枢，排尿反射传导受到抑制，引发神经源性尿失禁[2-3]，其发生率为37%-58%[4]。神经源性尿失禁是膀胱或括约肌失去了神经支配而产生尿道功能障碍，尿潴留，尿失禁和尿路感染是本病的主要临床表现[5]。神经源性尿失禁恢复慢，预后不好，患者易产生焦虑和抑郁心理。康复治疗是治疗尿失禁必不可少的手段，积极的康复治疗可以帮助患者改善预后，缩短病程，提高尿失禁患者的生活自理能力和质量。本文将回顾脑卒中后神经源性尿失禁的康复治疗，为今后与神经源性尿失禁相关的康复提供参考。
1脑卒中后神经源性尿失禁的机制
健康的膀胱功能包含尿液储存和尿液控制。涉及尿液储存和排尿的生理过程中的神经系统损伤可影响膀胱的功能并引起排尿困难。中风患者意识、失语症和平衡能力等方面的障碍均有可能导致尿失禁[6-7]。中风可发生在脑组织的任何部位，额叶中的病变影响逼尿肌功能。若病变在大脑皮层内侧中央旁小叶，会影响高级排尿中枢。发生在中央前回和中央后上回则影响尿道外括约肌的高级运动中枢，在小脑发生卒中后可能会出现逼尿肌无反射。
临床诊断主要有：对患者排尿史进行详细询问，临床表现评估，体格检查，叩诊腹部，神经系统查体检查运动、反射功能，影像学检查，神经系统实验，尿动力学检查等。尿动力学是测试神经源性膀胱泌尿疾病诊断的最佳测试。
2尿失禁的分类
2.1感觉障碍性膀胱
由于病变损伤脊髓后索或骶神经后根，它阻碍了脊髓排尿反射弧的传入。前期表现为尿液排出困难，膀胱不能完全排空，后期膀胱感觉消失，无尿意，尿潴留或尿液充盈无法排出，表现为充盈性尿失禁[8]。尿动力学检查显示膀胱内压降低，体积显著增加，尿液残余量增加。此症多见于多发性硬化，也可见于昏迷、脊髓休克期。
2.2运动障碍性膀胱
病变损伤骶髓前角或前根，导致脊髓排尿反射弧的传出发生障碍，也称为运动性无张力膀胱[9]。早期表现为排尿困难，膀胱不能完全排空，伴有冷热感和膨胀感，严重时有痛感。后期表现为尿潴留或充盈性尿失禁。尿动力学检查显示膀胱内压低，体积增大，尿液残余量增加，多见于急性脊髓灰质炎、吉兰-巴雷综合征。
2.3自主性膀胱
病变损伤脊髓排尿中枢或马尾神经、盆神经，使膀胱脱离感觉，运动神经支配成为自主神经器官。临床表现是尿液不能完全排空，并且在咳嗽或屏住呼吸时会出现压力性尿失禁[9]。排尿困难、膀胱扩张为早期表现，后期为充盈性尿失禁。尿动力学检查显示膀胱冷感觉热感觉消失、膨胀感消失，膀胱内压力随体积的增加而增加，残余尿量增加。此症在腰骶部损伤，肿瘤或感染，马尾或盆神经损害和排尿反射弧中断中更常见。
2.4反射性膀胱
当骶髓以上的横向性病变损伤两侧锥体束时，骶髓中枢控制排尿并引起排尿反射亢进，又称自动膀胱。由于从排尿中枢发出的传出纤维紧靠锥体束，控制外括约肌的能力丧失，引起排尿牵张反射亢进，导致尿频尿急和间歇性尿失禁。尿动力学检查显示，膀胱冷热感消失，膨胀感消失，膀胱内压力随容量增加而增加，无抑制性收缩。压力升高至一定时自行排尿[10]。膀胱容量大小不定，有残余尿。本症为骶段上方脊髓横向性损害引起，在横贯性脊髓炎、脊髓高位完全性损伤或肿瘤中较常见。
2.5无抑制性膀胱[11]
皮质和锥体束病变导致骶髓排尿中枢的抑制减弱。临床表现为尿频尿急和尿失禁，尿量较少，不能抑制。尿动力学检查发现膀胱冷感觉、热感觉、膨胀感正常，无抑制性收缩波，膀胱内压增高，膀胱体积小，无残余尿液。病变部位位于外侧中央小叶，内囊或弥漫性病变，多见于脑肿瘤，脑血管病，多发性硬化，颅脑手术后及脊髓高位损伤。
3康复训练方法包括
3.1非损伤性康复训练
（1）习惯训练法：根据排尿规律，患者接受定期排尿训练，保持会阴部清洁干燥。患者可每天记录自己排尿时间和次数，多喝温开水，增加尿量，养成定时如厕的习惯，同时避免在常规排尿时间以外进行排尿。在留置尿管的患者中，导管可以定时夹闭并且每3-4小时打开一次，以保持膀胱中的一些容量。尿管开放的时候鼓励患者参与排尿，定时，定量排尿，使留置尿管患者养成排尿的习惯，改善膀胱肌肉，刺激膀胱反射收缩。
（2）意念排尿法：嘱患者全身放松，做好排尿的准备。可为患者提供一个情境，比如水龙头的流水声，让其想象的时候试图自己排尿，寻找排尿的感觉。
（3）反射排尿法：利用反射机制促进逼尿肌收缩，促使患者进行主动排尿。轻叩患者耻骨上区域，牵拉阴毛，让患者自己刺激肛门或周围，诱发膀胱功能反射性收缩[12]。此方法适用于逼尿肌、括约肌功能协调，刺激易触发的患者。
（4）Valsalva[13]屏气排尿法：嘱患者取坐位，然后深呼吸，身体稍微前倾，吸气后屏气，增加腹压，做排便动作，锻炼会阴部肌肉，进行收缩肛门和尿道括约肌锻炼,促使尿液排出。
盆底肌训练法盆底肌训练（pelvic floor muscle exercises,PFMEs）是指患者有意识地对盆底肌肉群进行自主性收缩锻炼，以肛提肌为主，增强尿道的阻力，从而加强控尿能力[14]。盆底肌锻炼为膀胱尿道提供结构支撑，增强尿道括约肌力，肌肉收缩，还可改变盆底神经，增加兴奋频率。
3.2损伤性康复训练
间歇导尿技术:间歇导尿技术是协助膀胱排空的A级标准（国际尿控协会推荐），适用于膀胱逼尿肌低下或者收缩力减弱的患者。研究表明，神经源性膀胱患者间歇性导尿可有效改善膀胱功能，减少尿路感染，提高患者的生活质量[15-17]。具体操作为：严格按照无菌操作，石蜡油润滑导管，动作轻巧熟练。患者根据医生设定的饮水计划饮水，并根据残余尿量调节导尿次数。然后慢慢延长两次导尿之间的间隔时间，当患者形成正常排尿，有少许残尿量（小于100mL），不发生尿失禁即停止导尿[18]。间歇性导尿[19]可使膀胱根据规律性扩张充盈排空，逐步改善患者的逼尿肌收缩力，恢复膀胱代偿。当患者的膀胱充盈-排空功能逐渐恢复正常节律时，可以减少由过量残余尿引起的尿路感染风险。
4总结
神经源性尿失禁康复过程缓慢，长期尿失禁对患者造成严重的生活障碍。膀胱功能训练始于上个世纪，其康复锻炼有多种方法可以选择。一项研究[20]表明，膀胱功能训练可以减少膀胱的残余尿量，在一定程度上恢复患者的尿液储存功能，使自主排尿更加规律。按照神经源性尿失禁的类型，选取适合的康复锻炼，有针对性，科学规划锻炼方案，可以改善患者的尿失禁症状。有效的康复治疗可以加速患者尿失禁的康复速度，家属也要遵循正确的指导方法，给予必要的支持和帮助，增强患者的信心。医护和家庭成员共同帮助患者促进膀胱功能恢复，增强患者的自理能力，提高患者的生活质量，以期早日回归家庭和社会，实现自我价值。
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