SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：随着人口老龄化的加剧，肩袖撕裂的发病率呈现逐渐上升趋势。众多学者围绕肩袖撕裂展开了一系列的研究。但肩袖分层撕裂作为肩袖撕裂常见并发症，却鲜有人问津。本文将围绕肩袖分层撕裂的现状以及进展作一综述。
关键词：肩袖分层撕裂；诊断；治疗
本文引用格式：谢洋,朱佳旺,梁春雨.肩袖分层撕裂的诊疗现状及进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(78):44-46,48.
Status and Progress of Layered Tearing of Rotator Cuff
XIE Yang1,ZHU Jia-wang2,LIANG Chun-Yu3*
(1.North China University of Science and Technology Graduate Faculty,Tangshan Hebei;2.Tianjin Hospital,Tianjin;3.North China University of Science and Technology AFFILIATED HOSPITAL,Tangshan Hebei)
ABSTRACT:With the aggravation of population aging,the incidence of rotator cuff tear shows a gradual upward trend.Many scholars have carried out a series of studies on rotator cuff tear.However,as a common complication of rotator cuff tear,stratified rotator cuff tear is rarely studied.In this paper,the current situation and progress of rotator cuff delamination tear are reviewed.
KEY WORDS:Layered rotator cuff tear;Diagnosis;Treatment
0引言
作为肩袖撕裂常见的并发症[1-3]，肩袖分层撕裂常常与肩袖修复术后恢复有关[4-7]。尽管肩袖分层撕裂很早就被临床大夫熟知，但在围手术期经常被忽视[1,8]，近些年众多学者围绕肩袖撕裂展开了一系列的研究。但肩袖分层撕裂作为肩袖撕裂常见并发症，却鲜有人问津。本文将围绕肩袖分层撕裂的现状以及进展作一综述。
1肩袖分层撕裂的概念及分型
肩袖分层撕裂的概念是一个逐渐演变的过程。Walz将肩袖分层撕裂定义为肩袖撕裂后，关节一侧或者滑囊一侧发生水平回缩，撕裂缘增厚或是者是肌腱内的撕裂[9]；Graeme认为肩袖撕裂缘大于等于5mm，或者重度的部分撕裂可以称为肩袖分层撕裂[10]；Zbojniewicz将肩袖分层撕裂定义为肩袖部分撕裂伴肌腱内扩张[11]；Hye Jung Choo定义肩袖分层撕裂为：冈上肌腱-冈下肌腱腱间的水平撕裂，伴有或不伴有二者回缩，撕裂在T1或T2脂肪抑制加权像上呈高信号[12]。现在普遍认为肩袖分层撕裂定义为需要治疗的肌腱内的水平撕裂，可伴有撕裂缘回缩[1,2]。肩袖撕裂多发生在关节侧，逐渐向关节囊侧延伸[3]。肩袖分层撕裂可以出现在肩袖修复术后[13,14]。Hye Jung Choo将冈上肌-冈下肌肌腱撕裂分为6型：1a：全层撕裂+关节层收缩更甚；1b：全层撕裂+关节囊层收缩更甚；1c：全层撕裂+关节层收缩至与关节囊层平行，伴腱内水平裂相齐；2a：关节层部分撕裂+水平裂；2b：关节囊层部分撕裂+水平裂；2c：单纯腱内水平裂[12]。
2病因
肩袖发生分层撕裂可能由多种因素导致，包括肩峰下撞击[15]、肩袖退变[16]、肩袖分层特性[17]、肩袖关节层和滑囊层组织学差异[8,18]。肩袖退变是发生肩袖分层撕裂一个重要因素，且关节一侧与滑囊一侧退变长度相似[3,10][16,19]。
Luo,Z.P指出肩袖撕裂与其负荷环境有关，由于肩袖形状的缘故，加上关节一侧与关节囊一侧的肱骨头附着点不同以及在肩关节外展0-30°时，肩袖肌腱覆盖于肱骨头，这种覆盖现象诱导肌腱处额外的面-面接触应力，导致关节侧肌腱应力进一步增加，出现肩袖两侧压力负荷不同[20]，Wakabayashi指出在肩关节活动过程中，冈上肌的张力方向与其纤维走行相同，而且压力集中在关节一侧，随着肩关节外展到60°，压力逐渐向肩袖止点转移[21]。Reilly指出这种冈上级肌腱内部的剪切力会导致其发生分层撕裂[22]。Nakajima统计20例冈上级肌腱指出：组织学上，靠近肩袖止点，关节囊一侧肩袖组织由肌肉的纵向纤维和肌腱组成的复合结构过渡到结合最为紧密的肌腱纤维束，而关节一侧由纵向纤维组成的层状结构过渡到最为薄弱的横向纤维。生物力学上，为了应变牵张力，冈上肌关节囊一侧出现不均匀伸长，而关节一侧出现均匀伸长，这种组织学和生物力学上的差异导致二者之间出现剪切力，最终导致肩袖分层撕裂[16,18]。肩袖关节一侧比关节囊一侧应力时更为脆弱[18]。肩袖应力多位于肩袖关节一侧[23]。Lindblom K考虑肩关节外展时关节一侧和关节囊一侧压力不同[24]，Kim,Y指出在人体标本中观测到冈上级上下两侧受力不等，关节一侧受力更大[25]。Sano,H.M认为冈下肌高应力负荷可能导致肩袖分层撕裂，向后方扩展[26]。Inoue指出在肩关节外展过程中，肩袖两侧组织负荷变化是不同的，关节一侧的肩袖组织要承受更大的负荷变化。这种负荷的不同可能导致肩袖分层撕裂[27]。Neer指出肩峰下撞击对肩袖各层施加了不同的剪切力，使肩袖层间分离加重[15]。Clark将肩袖有外向内分为5层，第一层包括喙肱韧带和大血管，第二层包括排列紧密，平行走行的肌腱纤维组成的肌束，同时第一层的大血管穿过第二层。第三层的肌束排列疏松，走形各不相同，其中的血管更加细小，穿越一二层的大血管走形于二三层之间。第四层包括疏松结缔组织和毛细血管，第五层包括薄弱的Sharpey纤维，插入骨质。第二层和第三层图包括冈上级和冈下肌的纤维，其中第二层肌腱纤维走形与冈上级冈下肌走形相同，第三层纤维斜行走形于第二层。由于肩袖第二层第三层组织特点的差别迥异，Clark指出肩袖分层撕裂可能出现在二三层之间[17]。
3流行病学
肩袖全层撕裂常常伴有分层撕裂[16]，肩袖分层撕裂平均年龄是61.4±7.7岁，女性多见[19][28][29]，不过肩袖分层撕裂和年龄分布没有相关性[8,9]。肩袖全层撕裂合并分层撕裂时，撕裂大部分会向后内侧回缩扩大，全层撕裂合并分层撕裂叫部分撕裂更多见，可高达88.7%[2,3,30]。可能是由于冈下肌牵拉作用[28,30]。78%的患者肩袖深层比浅层厚，肩袖深层的平均厚度为3mm，浅层的平均厚度为2mm,肩袖深层的退变比肩袖浅层的退变退变更严重[3]，肩袖分层撕裂更多见于肩袖撕裂小于5cm,同时在小于1cm的小撕裂也比较少见[28,31,32]，而在撕裂直径小于5cm中，69%的患者肩袖深层比肩袖浅层回缩严重，当撕裂直径大于5cm，深层和浅层回缩程度相当[29]。肩袖全层撕裂中肩袖分层撕裂的发病率为37%[30]-82%[12,14,28,29,31,32]。冈上肌全层撕裂发生分层撕裂的发病率为31%，冈下肌全层撕裂发生分层撕裂的发病率为26[33]，肩袖分层撕裂多发生在冈上肌且累及关节一侧[9]。肩袖撕裂合并分层撕裂发病率为71%，平均年龄58.8-59.2岁，和年龄性别无关[10,34,35]。肩袖关节侧部分撕裂合并肩袖分层撕裂发病率为14.7%，撕裂长度8-45mm[36]。肩袖全层撕裂合并分层撕裂时撕裂长度为18.1±6.0mm,肩袖部分撕裂合并分层撕裂时撕裂长度为22.7±6.3mm[2]，隐匿性腱间分层撕裂占肩袖足印区损伤33.8%[36]。关节一侧肩袖分层撕裂多见[12]。
4危害
当肩袖发生分层撕裂后，会导致肌腱深层和浅层张力负荷增加，然而这种张力负荷的不均匀分布会导致肩袖关节一侧部分撕裂，在肩关节外展活动中，撕裂向关节囊一侧蔓延，最终导致肩袖全层撕裂[9,22]。冈上肌全层撕裂发生分层撕裂后影响其关节镜修复术后解剖恢复的效果，降低其功能恢复的Global Constant分数[33]，伴有冈下肌或肩胛下肌分层撕裂是冈上级全层撕裂关节镜修复术后恢复的不良因素[4]。冈下肌肌腱分层撕裂可能导致冈下肌不可逆性退变[37]，肩袖分层撕裂不利于患者的术后结局[5]，当肩袖出现部分撕裂合并分层撕裂时，盂肱关节关节液或者附近滑液囊中的液体可进入肌腱内，并随着肌腱纤维走行，进入临近正常组织后可形成囊肿，造成囊肿位置和肩袖撕裂位置出现矛盾的现象[6]。肌间囊肿常见[12]，肩袖分层撕裂修复后可出现再次撕裂或出现愈合缺损[2]。较非分层撕裂患者，术后预后不良发生率高[35]。肩袖分层撕裂可伴有肱二头肌肌腱长头功能异常[7]。
Itoi指出肩袖部分撕裂伴分层撕裂，疼痛弧出现率100%，术中发现手臂抬高时，上层肌腱出现凸起，考虑是这种现象造成了疼痛弧[38]。Evans R O指出冈上肌包绕股骨头处肌腱的曲线状态对其深层肌腱造成反复的表面压力和剪切力效果[39]。Chang-Wan Kim指出肩袖分层撕裂不影响术后患者临床结局，但是不利于术后患者组织愈合[40]。
5组织学特点
Hiroaki Fukuda指出肩袖分层撕裂常常伴有肩峰下滑囊炎，说明肩袖分层撕裂常常合并肩峰下撞击，微观下撕裂长轴和肌腱纤维走行方向一致。肌腱老化，出现透明样变，微断裂，撕裂面内侧多数内衬一层扁平细胞，外覆一层纤维蛋白样物质[16]。Sonnabend,D.H统计17例分层撕裂肩袖标本，发现：（1）撕裂通常发生在胶原纤维走行不同的层面；（2）样本组织坏死区常见，多分布在撕裂部周围；（3）撕裂部周围可见大量血管，有成纤维细胞伴随。血管中层增生，管腔狭窄，呈闭塞性动脉内膜炎特点；（4）样本内可见不同程度闭塞性动脉内膜炎；（5）撕裂面可见滑膜样细胞内衬。花膜内衬的存在滑膜衬面的存在能够维持肩袖的撕裂，干扰肩袖恢复[8]；Evans R O在5例肩袖分层撕裂患者分层撕裂面发现滑膜细胞[39]，肩袖分层撕裂伴有脂肪浸润程度更高[35]。
6诊断
在T1W2脂肪抑制加权像上表现为高信号[9,12]。肩袖分层撕裂容易漏诊，尤其涉及肩袖后侧分层撕裂，即使行关节镜检查也有可能漏诊[1,9,36]，肩袖分层撕裂和肩袖撕裂后回缩紧密相关，在肩袖全层撕裂患者中，损伤区域前后长度和和肌腱最大回缩大概比率为1:1，当二者比例小于1:1时，应当高度怀疑存在肩袖分层撕裂[5]。在肩关节外展外旋位时行MRI检查更容易发现肩袖分层撕裂[41]。关节镜是诊断肩袖分层撕裂的金标准[10,41]。
Choo HJ指出核磁造影诊断肩袖分层撕裂，敏感性为92%，特异性为94%[12]。核磁共振造影能够更准确的诊断肩袖分层撕裂，尤其是隐匿性腱间分层撕裂[11,42]Jeremie推荐肩关节外展外旋位时行MRI造影检查[43]。Qiu等人指出中立位行MRI造影检查肩袖分层撕裂敏感性为63.64%，特异性为90.48%，外展外旋位行MRI造影检查肩袖分层撕裂敏感性为95.45%，特异性为83.33%[44]，CT造影对于肩袖分层撕裂的诊断似乎还是有一些困难[45]。当镜下出来肩袖部分撕裂时，抬高手臂时，镜下发现冈上肌止点附近肩袖组织柔软蓬松的区域，应高度怀疑存在腱间撕裂。这时候应该打磨肩袖组织，确定有分层撕裂[38]。
7鉴别诊断
肩袖分层撕裂不同于肩袖部分撕裂，关节镜下诊断中肩袖分层撕裂涉及肌腱内退行性变以及肌腱内纤维分离，但不涉及肩袖止点的断裂，肩袖部分撕裂则涉及足印区止点断裂[4]。
8治疗
早在1993年Snyder SJ便指出在关节镜下缝合修复分层撕裂是可能的[46]。腱骨附着处分为：单纯肌腱区、非钙化软骨区、钙化软骨区、骨区[47,48]。Evans R O指出，组织学上，肩袖腱骨附着部的非钙化软骨区、钙化软骨区、骨区和其他部位的腱骨附着相似，但是肩袖胶原纤维的多向性和和拉伸状态下力线多向性提示肩袖腱骨特性和愈合率可能和其他腱骨愈合不同[39]，早期Watson,E.M指出肩袖分层撕裂不影响肩袖修复时可以将分层的肩袖去除；如果肩袖分层撕裂后，肩袖深层质量太差，那么将其去除后单纯修复肩袖浅层；如果浅层和深层质量良好，那么可以刮匙撕裂表面后将两层缝合在一起，也可以先将分层肩袖部分清创去除后缝合在一起，术后患者满意度和手术方式没有关系[28,49]。肩袖分层撕裂过大时，往往不能完全切除，需要缝合修复[8]。在手术缝合之前应当应当刮匙撕裂表面[8]。
当冈上肌全层撕裂合并冈下肌分层撕裂时Zilber统计30例冈上肌全层撕裂伴冈下肌分层撕裂患者，指出修复冈上肌后，刮匙闭合冈下肌，不需要将其去除，术后患者肩袖解剖和功能恢复令人满意[37]。几乎所有人都认为缝合分层撕裂的肩袖应该刮匙分层面后将二者合并[2,39,50]。肩袖部分撕裂伴关节一侧分层撕裂时，Brockmeier,S.指出应将肩袖的分层部分密闭[41]，Kim在处理肩袖部分撕裂伴滑囊侧分层撕裂的肩袖损伤时指出单纯修复回缩的滑囊侧肩袖后，肩袖仍然处于分层撕裂状态，术后患者仍有疼痛症状，不利于术后早期恢复，对此，Kim提出使用缝合桥技术来治疗肩袖部分撕裂伴滑囊侧分层撕裂画图，采用缝合桥技术可以达到肩袖解剖重建的目的，又可以修复分层的肩袖[51]。Graeme处理肩袖分层撕裂时采用小切口辅助关节镜来治疗。不需要锚钉固定。通过小切口暴露分层撕裂的肩袖组织，刮匙表面，当分层撕裂太大时用可吸收线缝合，这样可以促进肌腱内愈合，用改良Mason-Allen缝合法经骨隧道修复肩袖。此法能够避免了开放手术带来的三角肌大的创伤，而且能够完全暴露损伤，准确评估肩袖病变。
Kim处理肩袖分层撕裂时认为应该采用层-层缝合，考虑到缝合后肩袖上下两侧存在张力不等去情况，滑囊一侧较关节一侧在肱骨大结节处缝合止点更加靠外[25]。Hwang认为肩袖分层撕裂对术后恢复有不良影响，但可以通过手术来解决。处理肩袖分层撕裂时采用en masse缝合桥技术，其认为这样可以让撕裂的两层肩袖结合在一起，消除二者之间的剪切力。Choi采用缝合关节一侧肩袖组织后缝合后缝合桥两侧肩袖组织来处理肩袖分层撕裂画图，其认为这样可以提出肩袖术后功能恢复[34]。Sugaya采用分层缝合来处理肩袖分层撕裂画图[52]，Bushnell认为肩袖分层撕裂需要多层修复，这样有益于肩袖功能恢复[53]。Heui-Chul Gwak指出刮匙分层面后采用en mass缝合桥技术来缝合分层撕裂的肩袖。术后患肩悬吊6周，期间只能行被动活动，6周后行主动活动，抗阻活动，直至术后3-4个月恢复。Bashir利用超声引导自体血注射来治疗肩袖分层撕裂，指出其能缓解患者疼痛症状，提高肩关节功能[54]。Cha1描述肩袖双层修复术治疗肩袖全层撕裂伴分层撕裂，一种是双层双排修复术，一种是双层缝合桥修复术。当关节一侧肩袖组织撕裂宽度足够打入2个内排钉的时候采用双层缝合桥修复术，其认为肩袖双层修复术治疗肩袖全层撕裂伴分层撕裂可以提供术后肩袖完整性和临床结局画图[30]。Mori,D指出处理巨大肩袖分层撕裂时，可采用分层—专用双排缝合技术，及在原有双排的基础上额外增加一排锚顶及分层—专用外排钉。分层—专用外排钉位于内外排之间，穿过关节一侧肩袖组织，专门用于固定肩袖关节一侧组织，内排穿过整个肩袖组织后固定分层的肩袖，外排只穿过滑囊一侧肩袖组织后固定滑囊一侧肩袖组织，其认为这样处理好，肩袖关节一侧组织和足印区有更大的接触面积，更高度复位强度，肩袖两层组织之间更熨帖[55]。Tomoyuki在处理港冈下肌分层撕裂时候，采用分层修复治疗，首先用两个带线锚钉将关节一侧的肩袖固定于肱骨大节结内侧缘，后将线传过滑囊一侧肩袖组织，将滑囊一侧肩袖组织复位，较关节一侧在肱骨大结节处止点更加靠外，用两个挤压钉固定。其认为这样恢复关节囊和肩袖的功能，有利于术后恢复，不过此法不适用于巨大撕裂[56]。Kim,Yang-Soo对于处理肩袖分层撕裂中双层双排技术和en mass缝合桥技术，yang-soo kim统计48例行en mass缝合桥技术，34例行双层双排技术，发现二者均能提高术后患者肩功能恢复，减轻疼痛，不过采用双层双排技术的患者有更低的疼痛分数[57]。Kim,指出肩袖存在分层撕裂，如果关节一侧的肩袖组织回缩严重，但可以复位到足印区指止点，可以采用双层缝合加缝合桥技术，如果关节一侧的肩袖组织不能复位到足印区指止点，可以采用单层缝合加缝合桥技术，术后双层缝合没有比单层缝合获得更好的治疗效果[58]。Chang-Wan Kim采用缝合桥技术治疗肩袖分层撕裂[40]。Sang-Jin Cheon在兔子做肩袖分层撕裂修复实验，指出相较于层-层修复，全层修复术后3周在层与层之间存在更小的间隙以及更高的屈曲负荷，而层-层修复能提高术后生物力学强度[59]。2017年9月SECEC-ESSSE(Society for Surgery of the Shoulder and the Elbow)欧洲肩肘手术协会提出用双层套索环来修复肩袖分层撕裂[60]。
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