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摘要：过敏性紫癜性肾炎是儿童时期常见的继发性肾脏病，居儿童继发性肾脏病的首位[1]，占成人继发性肾病的第二位[2]。本病发病机制尚不明确，治疗药物种类繁多，尚无统一方案，近来研究显示中医药对于HSPN防治有很大优势，故该文对过敏性紫癜性肾炎中西医诊疗一展综述。
关键词：过敏性紫癜；紫癜性肾炎；中医治疗；综述
本文引用格式：夏晓蕾,苏珊珊,米杰.过敏性紫癜性肾炎的中西医诊疗进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(78):72-73.
0引言
过敏性紫癜（Henoch-Schönlein purpura HSP）是一种主要累及皮肤，关节，胃肠道和肾脏毛细血管及小血管，伴IgA沉积的系统性小血管炎。常伴皮肤紫癜、腹痛关节痛和肾炎。半数过敏性紫癜累及肾脏又称为过敏性紫癜性肾炎（Henoch-Schönlein purpura nephritis，HSPN简称紫癜性肾炎），常表现为尿检异常（如血尿、蛋白尿）或者急性肾炎综合征，少数表现为肾病综合征或急进性肾炎综合征，肾活检病理表现为系膜增生性病变，伴节段肾小球毛细血管袢坏死和（或）新月体形成，免疫荧光以IgA沉积为特征[3]。本病在儿童中有一定自限性，部分患儿可自愈，但也有部分患儿病情迁延，甚至可发展至慢性肾功能不全，直至进入终末期肾病(End stage renal disease,ESRD)[4]。成人HSPN较儿童更为严重，胃肠道及肾脏受累是成人发病和死亡的主要病因[5]。HSPN因个体的不同预后常有较大差异。
1HSPN的诊断标准
HSPN的诊断必须同时满足以下3个条件：①有过敏性紫癜的皮肤紫癜等肾外表现；②有肾损害的临床表现如血尿，蛋白尿，高血压，肾衰竭；③肾活检表现为系膜增生，免疫球蛋白A（IgA）在系膜区沉积[6]。
2HSP的病因
过敏性紫癜的病因尚未明确，目前认为感染是诱发HSP的主要原因[7][8]，常见病原菌有柯萨奇病毒，微小病毒，B19细菌，支原体，阿米巴原虫等，但目前尚无法证明发病与感染的关系[9]。另外天气，药物、食物过敏，蚊虫叮咬等亦可以诱发本病。
3HSP的发病机制
3.1免疫功能紊乱
常见以IgA为主的循环免疫复合物沉积于肾小球系膜，导致系膜细胞坏死，释放促炎症因子与促纤维化介质导致足突细胞凋亡并诱导肾小管上皮细胞凋亡[10]。另外Th17/Treg细胞的平衡失调也是炎症疾病和自身免疫性疾病发病的关键，表现为患者Treg细胞数量下降或Th17细胞数量增加，导致其分泌的抑制性细胞因子IL-10的减少与促炎症因子IL-17的增加，最终导致炎症反应的失控并引起自身免疫损伤[11-12]。
3.2补体系统的异常
补体C1中存在的C1q与免疫复合物结合，激活补体系统参与天然免疫和适应免疫，从而引起HSPN患者发病。且C1q的沉积与肾脏病损害的严重程度有关[13]。补体C4缺乏者也易患其他免疫复合物性疾病，如系统性红斑狼疮[14]。
3.3遗传因素
研究发现部分HSP患者具有一定的家族倾向，因此基因及基因的多态性可能也与HSP的发生发展相关。如人类白细胞抗原基因，白细胞介素基因，血管内皮生长因子基因，内皮型一氧化氮合酶基因，T细胞免疫球蛋白域及黏蛋白域蛋白基因等，均可影响HSP及HSPN的发生发展[15]。
3.4其他
各种促炎症因子的失调也是HSPN发生与发展的原因之一，包括促炎症因子水平的升高与抑制炎症因子水平的降低[16]。
4HSPN的治疗
4.1一般治疗
急性期患者应卧床休息、注意保暖、停用可疑药物及食物。水肿、及大量蛋白尿应予低盐、低蛋白饮食；腹痛明显和便血者应适当禁饮食；必要时可应用H2受体阻滞剂、肌注维生素K1、阿托品等。酌情采用抗过敏、抗感染、降压、利尿治疗。
4.2糖皮质激素
临床上表现为肾病综合征，或尿蛋白定量>1g/d，病理表现为活动增殖性病变的患者，可用糖皮质激素治疗。激素可缓解蛋白尿，胃肠道症状，关节肿痛等症状，但对皮肤紫癜则无效[17]。且对于能否用糖皮质激素治疗是否能够缓解肾脏病进展目前尚有争议。
4.3免疫抑制剂
对于单用激素效果不明显或者有明显新月体形成的患者，在使用激素的基础上，可同免疫抑制剂联用，激素联合免疫抑制剂可通过抑制IL-16和IL-18的作用来抑制机体免疫反应[18]。常用免疫抑制剂有环磷酰胺、吗替麦考酚酯、环孢素A、来氟米特、咪唑立宾、雷公藤多苷等，但对于免疫抑制剂的使用仅有较低的循证医学证据。
4.4RAS阻断剂
包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），如贝那普利或缬沙坦等。此类药物能改善肾小球内髙压、髙灌及髙滤过的状态，改善肾小球滤过膜选择通透性，因此此类药物具有降低蛋白尿，减轻肾脏纤维化，保护肾功能的作用。
4.5抗凝治疗
新月体形成、明显纤维蛋白沉积、肾病综合征型患者，可给与肝素、双嘧达莫、硫酸氯吡格雷等抗凝、抗血小板治疗，防止血栓的形成。
5中医对HSPN的诊疗
5.1中医对HSP的认识
我国古代医学虽未对“过敏性紫癜性肾炎”一词做系统阐述，但根据本病的临床表现可将其归为祖国医学中“紫斑”、“血尿”、“葡萄疫”、“水肿”等疾病的范畴。本病病因可分为内因和外因，内因多为气虚不能统摄血液或阴虚血热、湿热下注迫血妄行等。外因多为外感六淫（尤以风邪为主[19]），饮食不节或接触过敏原所致。病机则为感受“风、湿、热、毒”等邪气导致脉络受损，血液妄行，血溢出脉外。离经之血成淤，表现于皮肤则发为紫癜。
5.2中医对HSPN的治疗
对于过敏性紫癜的中医药治疗不同的人又有不同的见解。根据紫癜的出现时间、皮色及并发症，可将本病分为急性期和缓解期。急性期主要表现为皮肤散在紫癜，色鲜红，压之不褪色，多局限于下肢。本期以感受风热、热毒为主，当治以疏风清热解毒，凉血活血止血，方如清营汤，犀角地黄汤加减。近代药理学研究显示：防风，蝉蜕，白鲜皮等祛风中药有抑制抗体产生。抑制过敏介质释放，提高中和抗体、抗原等作用[19]。缓解期主要表现为皮肤紫癜减少，色暗淡，水肿，尿检程度等均较之前减轻。由于之前热盛阴伤，加之离经之血成淤，本期以阴虚血淤为主，当治以益肾养阴，活血通络，方如知柏地黄丸，二至丸，生脉散加减。近代药理学研究显示：凉血活血中药能改善微循环、抑制凝血、防止肾损伤；活血化瘀中药能降低毛细血管通透性，改善毛细血管脆性，进而调节免疫系统改善HPS患者免疫功能[21]。而针对不同的病因病机通常将过敏性紫癜分为阴虚火旺证、湿热下注证、热迫血行证、气虚不摄证、脾肾阳虚证，根据不同的证型采用滋阴降火，凉血散瘀，清热利湿，利水消肿，益气健脾，活血摄血等方法。但点淤血贯穿本病始终，使得疾病缠绵难愈[20]。
6预防与调护
本病常因感染而诱发，病程缠绵难愈，易累及肾脏，常因上感、劳累、再次接触过敏原等原因复发。患者的日常调护在延缓疾病进展、防止复发等方面显得尤为重要。如保证良好的休息，明确过敏原、避免接触，控制蛋白摄入量，以鸡蛋、牛奶、瘦肉等优质蛋白为主，对于高血压及水肿患者应控制盐分的摄入，最好控制在2-3g每天。HSP早期常表现为不高出皮肤的红疹，易被忽视，应及时就诊。HSPN关键在于早发现，早治疗，及时治疗多数患者能够取得良好疗效。
7小结
儿童HSPN发病率高，成人HSPN病情较重且目前尚无明确的诊疗指南及方案，糖皮质激素及免疫抑制剂对于是否能治疗HSPN或改善其向终末期肾病的发展，目前尚存争议。中医药对于HSPN的治疗及预防有一定优势，但辩证分型的标准及用药标准难以形成统一意见，且中医药临床报道尚处个人经验介绍阶段，缺乏大样本研究，远期随访等工作亦不到位。进一步探索中医药对本病的治疗，发挥中西医结合的优势，将是我们未来探索的道路。
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