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摘要：目的探讨防旋型股骨近端髓内钉（PFNA）治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法采用PFNA治疗25例老年股骨粗隆间骨折患者，术前予以皮肤牵引，术中予以闭合复位，小切口植入PFNA，对手术时间、术中出血量、TAD值、并发症及临床疗效进行分析。结果手术时间40~102 min；术中出血量70~120 mL；TAD值23~29 mm。25例均获随访，时间7~19个月，骨折均骨性愈合。无内固定失败、骨不连、感染螺旋刀片贯穿股骨头、退钉、下肢静脉血栓形成、髋内翻畸形发生。Harris髋关节功能评分：优18例，良4例，中3例，优良率为88.00%（22/25）。结论PFNA具有操作简单、创伤小、手术时间短、出血少、并发症少等优点，治疗老年性股骨粗隆间骨折临床疗效满意。
关键词：防旋型股骨近端髓内钉；老年；股骨粗隆间骨折
本文引用格式：张占斌.股骨近端髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(77):47.
0引言
2015年10月至2018年11月，我科采用PFNA治疗25例老年股骨粗隆间骨折患者，疗效满意。
1资料与方法
1.1病例资料
本组25例，男8例，女17例，年龄57~89岁。左侧15例，右侧10例。均为闭合骨折。Evans-Jensen分型：2型10例，4型11例，5型4例。合并症：高血压病15例，糖尿病9例，肺炎1例，骨质疏松20例。均于1周内手术。
1.2术前准备
入院后予以患肢制动，完善术前常规检查，请相关科室会诊，纠正原发基础疾病，排除手术禁忌证。
1.3手术方法
硬膜外麻醉。患者平卧于骨科手术牵引床上，在C型臂机透视下行患肢闭合复位。先外展患肢，充分牵引后内旋、内收，复位满意后，沿大粗隆顶点近端取3~5 cm切口，触及大粗隆顶点或稍偏内侧向股骨髓腔内钻入一枚导针，透视证实导针位于髓腔内，通过保护套筒插入空心钻头，沿导针对股骨近端开口扩髓。用瞄准器把持PFNA主钉沿导针插入髓腔，透视下调整主钉的深度并旋转，保持适当的前倾角度。向股骨颈方向沿瞄准器钻入另一枚导针，观察并调整导针的位置，使导针在正位片上位于股骨颈中下1/3处、侧位片上位于股骨颈正中。测量长度后取合适的螺旋刀片于解锁状态下敲击插入股骨颈，适当松解牵引，顺时针旋转插入器，使螺旋刀片压缩断端骨质并处于防旋状态。安装远端横锁螺钉，再次透视见骨折复位、固定满意后安装尾帽，冲洗缝合切口。
1.4术后处理
常规抗感染、止痛等处理，治疗合并症，预防下肢静脉血栓形成。术后第2天行患肢股四头肌活动，术后3~4 d在床上坐起行主动锻炼，2周借助助行器下床，行患肢不负重行走，6~8周后部分或完全负重行走。粗隆间骨折粉碎严重的患者，适当延迟下地活动时间。
2结果
手术时间40~102 min，术中出血量70~120 mL；TAD值23~29 mm。25例均获随访，时间7~19个月，骨折均骨性愈合。无内固定失败、骨不连、感染螺旋刀片贯穿股骨头、退钉、下肢静脉血栓形成、髋内翻畸形发生。Harris髋关节功能评分：优18例，良4例，中3例，优良率为88.00%（22/25）。
3讨论
3.1手术体会
（1）充分重视术前牵引复位，准确的复位对手术的顺利进行起着至关重要的作用，只有在多角度透视下复位满意后方可进行手术，绝不可寄希望于手术过程中依靠髓内钉的插入来纠正复位偏差[1]。（2）近端开口点应略偏向于转子顶点的内侧，这样在扩髓及髓内钉插入时可有效避免股骨干外侧壁骨质丢失或劈裂，增加内固定的可靠性。（3）部分患者在插钉的过程中，会出现远端阻力感，这可能是因为随着年龄的增加，一些患者的股骨干前弓随之增大，在插钉的过程中，远端紧邻股骨干髓腔前侧骨皮质所导致，此时应予以调整导针的位置，使其尽量位于髓腔中心或略偏股骨干髓腔远端后侧骨皮质，强行插入或暴力打入均可能造成股骨干远端医源性骨折。
3.2螺旋刀片的位置及植入方法
螺旋刀片头部最佳位置为股骨头圆形所在的区域，透视下正位片螺旋刀片位于股骨颈中下1/3处，侧位片位于股骨颈正中部。如果正位片股骨近端螺旋刀片在股骨颈的中上1/3处，则加大了内固定物的力臂，负重时内固定物承受更大的应力，容易导致股骨近端内翻畸形，增加内固定物切割股骨头的风险[2]。
3.3TAD评估退钉发生率的价值
TAD即螺旋刀片顶尖分别在正位和侧位片上至股骨头顶点距离之和，是术中评估螺旋刀片深度和中心位置非常有用的预测值，不管是选择髓内钉或是钢板内固定治疗都适用。
3.4隐性失血
PFNA手术切口虽小，但患者手术前后血常规检查显示血红蛋白差值较大，而术中出血量仅为70~120 mL，这与血红蛋白的差值不符，说明患者除了显性失血以外，还存在隐性失血，应予以足够重视[3]。尤其是老年患者多存在多脏器合并症及血液动力学变化，术前、术后应反复检查血常规及血流动力学指标，并详细记录术中出血量及术中、术后输血量，了解患者隐性失血量，及时纠正贫血，促进患者病情恢复。
PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折切口小，创伤小，操作便捷，无需过多剥离骨折端周围软组织，对骨折端血运几无干扰，骨折愈合快。PFNA是治疗老年股骨粗隆间骨折的最佳选择。
参考文献
[1]吴利军,杨峰,张振清.防旋股骨近端髓内钉治疗老年人股骨粗隆间骨折[J].临床骨科杂志,2012,15(4):467.
[2]成俊.股骨近端防旋髓内钉治疗股骨返粗隆间骨折[J].临床骨科杂志,2012,15(3):274-278.
[3]田京.不稳定性股骨转子间骨折的手术治疗进展[J].临床骨科杂志,2011,14(2):210-213.
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