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摘要：本文主要介绍曾永蕾主任临床辨证运用中西医结合治疗放射性肠炎的经验。曾师认为，本病的发病机制实际上是本虚标实，虚实夹杂，虚则脾胃虚弱为主要证型，实则热毒蕴结为主要证型。故以健脾益气、解毒凉血为主要治则。以四君子汤为基础方加减，结合温针灸、西医对症治疗等法临证运用，在临床上取得了显著疗效。
关键词：曾永蕾；中西医结合；放射性肠炎；四君子汤
本文引用格式：臧刘兵,程诚,曾永蕾.曾永蕾中西医结合治疗放射性肠炎经验浅谈[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(78):238-239.
Zeng Yonglei's Experience in Treating Radioactive Enteritis with Integrated Traditional Chinese and Western Medicine
ZANG Liu-bing1,CHENG Cheng1,ZENG Yong-lei2*
(1.Anhui University of traditional Chinese medicine,Hefei Anhui;2.The Second Affiliated Hospital of Anhui University of traditional Chinese medicine,Hefei Anhui)
ABSTRACT:This article mainly introduces Director Zeng Yonglei's clinical experience in treating radiation enteritis with the combination of traditional Chinese and Western medicine.Zeng Shi believes that the pathogenesis of this disease is actually the combination of deficiency and excess,deficiency and spleen and stomach weakness as the main syndromes,and excess heat and toxin accumulation as the main syndromes.Therefore,the main treatment principles are invigorating the spleen,invigorating qi,detoxifying and cooling blood.Based on Sijunzi Decoction,combined with warming needle moxibustion and symptomatic treatment of Western medicine,it has achieved remarkable clinical effect.
KEY WORDS:Zeng Yonglei;Integrated Traditional Chinese and Western Medicine;Radioactive Enteritis;Sijunzi Decoction
0引言
导师曾永蕾为江淮名医，硕士生导师，主任医师，现工作于安徽省合肥市安徽中医药大学第二附属医院肿瘤科。曾永蕾老师事从中医有关的临床、科研和教学工作已有30多年，积累了大量的临床辩证及治疗经验，临证擅长辨证与辨病相结合，擅长运用中西医结合方法论，谨守病机，审因论治；针药并用治疗内科疾病，擅长综合应用针灸、中医药材配伍、拔罐等特色疗法。同时在现代癌症疾病采用扶正祛邪相结合的原则，在在治疗癌症并发症、抗复发和转移、改善临床症状、提高生活质量等方面也有很深的成就。曾主任对放射性肠炎的治疗亦有独特见解，笔者有幸随诊左右，聆听教诲，深受启发，有幸记录部分在案，其诊疗经验及思路现梳理总结如下，以供同仁参考。
1西医治疗现状
放射性肠炎（RE）是指恶性肿瘤放射治疗后正常肠组织经过照射引起的一种并发症，多发于盆腔及腹膜后肿瘤的放疗，其发生与放射强度和肠道屏障的放射损伤有关[1]。作为临床肿瘤治疗的重要手段，放射治疗占据着重要位置，肿瘤患者中大约70%接受过放射治疗[2]，在提高患者局部控制率、减少复发等方面起着至关重要的作用[3]，可见放射治疗在恶性肿瘤的治疗中的普及程度，但随之而来的放射性肠炎的疾病发生率也随之增高[4]。根据最新的临床观察和统计学分析，盆腔癌放射治疗后放射性肠炎的疾病发生率甚至达到20%[5]。临床多表现为严重的脂肪泻、便秘、黏液脓血或鲜血便，迁延不愈者可能出现肠梗阻，进一步引起肠穿孔、腹膜炎等。其中，血便和肠梗阻对患者影响很大，不仅降低患者的生活质量，引起抑郁恐惧心理，还可能引起重度贫血及营养不良，甚至恶病质，如果治疗不及时，甚至会增加患者的死亡率[6]。目前针对放射性肠炎现代医学治疗方法主要包括高压氧、适当减少放射剂量、内科药物治疗、内镜及外科手术。但对于慢性放射性肠炎，尤其对其引起的肠梗阻仍无有效控制手段，这是目前临床的难点和热点[8]。
2中医理论认识
由于放疗历史较短，在祖国医学文献和古籍中鲜有“放射性肠炎”的历史记录。曾主任解答到，放射性肠炎的临床表现复杂多样，结合其临床特点，可归于古籍中的“腹泻”，“便秘”和“腹痛”等疾病，而放射性肠炎之梗阻者，类似古籍中的“关格”、“肠结”、“反胃”等类别疾病。
曾主任认为，本病的发病机制实际上是本虚标实，虚实夹杂，虚则脾胃虚弱证为主要证型，实则热毒蕴结为主要证型。其发病之根本在于脾胃虚弱，而热毒蕴积损其肠腑则为其发病要素。肿瘤患者癌瘤久伏体内，耗损元气，加之射线能量较大，杀灭癌瘤的同时也损其机体，伤及脾土，累及脾胃，脾气羸弱，运化失衡，湿邪中阻，蕴滞脾胃，故见纳差、便溏等；湿邪日久化身热邪，二邪相搏，注入大肠，可见腹泻及脓性血粘液便；湿毒热邪蕴结于肠，气血被阻，气机不畅，毒瘀互结，可见腹痛、里急后重；热毒损津伤阴，则可见口干，大便干燥；日久脾虚中阳不举，则有便意频频，肛周坠胀；脾失健运，影响肝失疏泄，反则横行犯脾，可见肠鸣腹泻，嗳气频作；病久及肾，脾失温煦，致脾肾两虚，可见肠鸣泄泻，完谷不化，四肢畏寒，腰膝酸软。因此，曾师认为放射性肠炎的基本病位是在肠道内，与脾胃密切相关，也与肝肾有关，病机总属本虚标实，虚实夹杂。在本病中，射线照射导致脾胃虚弱、热毒蕴结阻于肠腑，均为肠腑损伤的原因。因此，治疗应以扶正以健脾益气为主，祛邪以解毒凉血为大法。温针灸常取天枢、上巨虚、中脘、足三里四穴，再临症取穴。天枢为大肠募穴，募穴主治腑病；上巨虚为大肠下合穴，“合治六腑”，此二穴合用可通降腑气，使胃肠之气运化、传导正常，以达到止泻的目的。中脘不仅为胃的募穴，同时还是“腑会”；足三里为胃经合穴，脾胃病无论虚实均可选用此穴治疗，此二穴合用有健脾益胃，补虚益气之功。以上穴位配合艾灸温通经络的作用，可调理肠胃，调畅气滞，健脾益胃，增强正气，恢复正常的消化道功能，甚至恢复人体的整体功能。因此曾主任主张中西医结合各取所长，共起奇效，并且在长期临床辩证实践中，始终遵循，在临床中取得了很好的疗效。
3病案举例
杨某，女，65岁，安徽亳州退休职工。患者于2011年8月因“不规则阴道出血伴腰痛、腹痛，进行性加重2周”至安徽省立医院行宫颈切片病理提示为：宫颈癌鳞癌ⅡB期。然后行放射治疗2周期。放射治疗前，进行两个疗程的“紫杉醇+顺铂”化疗和四个疗程的“紫杉醇”放疗后的单药化疗，最后一次化疗是在2012年5月。2012年7月起患者出现腹痛、腹胀、恶心呕吐，大便次数减少，劳累时加重，曾多次门诊中药口服、中药灌肠治疗，病情时有反复。2013-4-8，由于头晕疲乏，并伴有气短心慌入院。入院时，患者疲乏，食欲差，活动后呼吸短促，下腹胀满，腹部轻度压痛，淡红舌，薄白苔，脉细数，无咳嗽、咳痰，无恶寒发热，无恶心、呕吐，无腹泻，睡眠欠佳，排尿正常，双下下肢无水肿。查体：KPS60分，腹膨隆，下腹部压痛（+），肝脏和脾脏未触及，墨菲征（-），腰骶部疼痛（+），肝脏和肾脏区域疼痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音亢进，下肢无肿胀。予复方氨基酸营养支持，可保护肠粘膜，予以参麦益气固本。中医辨证属气阴两虚，予以补气养阴法治疗，四君子汤、沙参麦冬汤联合加减为其主方。具体方药为：党参15g，白术15g，茯苓15g，炙甘草6g，沙参15g、玉竹10g、冬桑叶10g、麦冬15g、生扁豆10g、花粉10g。14副，每日1副，一天分2次温服。温针灸足三里、内关、中脘、脾俞、三阴交、天枢、上巨虚、关元、气海等。4月23日二诊：患者自觉乏力气短、头晕等明显好转，夜寐安，无腹痛、腹胀，食欲增加，大便成形，质软，每天1次。
4讨论
随着放射治疗在盆腔恶性肿瘤治疗中的广泛应用，放射性肠炎的发病率有明显的上升趋势，严重影响了患者的生活质量。根据常见的临床特征，放射性肠炎可归于古籍中的“泄泻”“便秘”“腹痛”等疾病。祖国医学以为，人之中焦不虚，则邪气难入。病例为盆腔恶性肿瘤，反复化疗，中焦损伤，肠胃运化失衡，癌毒耗气伤血，加之放疗热毒耗伤津血，蕴结化生湿热；或脾胃运化异常，湿浊内生，久之化热，入大肠经络。其因主要为脾胃气血耗损为本，热毒气血蕴结为标。故当以健脾益气，养血固摄为本，辅以清热凉血、解毒散结。病例放化疗后，耗津伤血，气血流失，此外巨大的腹部肿块也消耗精气和血液，加之舌苔薄白脉细数，辨证属气阴两虚、脾胃亏损之证，故以四君子汤合沙参麦冬汤联合温针灸治疗为主，遵循健脾益气养阴为先。以上病例温针灸可以通过针刺足三里来增加小肠的蠕动能力，加速排空，扩张肠道，缓解痉挛，加速炎症性渗出的吸收。针灸通过刺激腧穴起到激发经气、疏通经络、调畅气血、通调脏腑的作用，因此对胃肠机能活动具有多方位的调整作用，有助于放射性肠炎梗阻的恢复，且不受禁食影响，是放射性肠炎有效的诊疗方法。四君子汤合温针灸是曾主任临证多年，四诊合参，结合大量放射性肠炎患者证候分化而成的基础加减方，方中白术健脾燥湿，茯苓降气透湿，人参补肺扶脾，甘草补胃调和诸药，4药共伍为主，加之温针灸针刺穴位对胃肠系统具有补益及调节作用，在此基础之上，结合临证兼夹证，辨别气血阴阳变化，根据疾病转归变化，随证化裁用药。在病案中，兼夹气阴两虚，予以健脾益气养阴治疗，给予加减四君子汤合沙参麦冬汤，方中党参、黄芪、白术健脾益气，麦冬、北沙参、石斛补阴养津，茯苓燥湿健脾、益气止泻，天花粉、桑叶清热滋阴，玉竹养津滋阴，薏苡仁解毒清热，陈皮用于平衡养阴之品的柔腻，甘草补中健脾，平衡柔和诸药。诸药联用，养阴益气通络，消除病邪，健脾胃之正气，滋而不腻，补而不燥。现代药理研究表明，益气养阴可以通过作用于免疫系统，诱导肿瘤细胞凋亡和分化，抑制肿瘤血管生成，从而抑制肿瘤细胞的增殖[9]。例如，黄芪、党参、白术等能增加白细胞，进而提升NK细胞和单核－巨噬细胞系统的活性，可解毒、保护胃肠道，它还可以抑制血液凝固，改善微循环，保护血管[10]，茯苓多糖具有良好的抗肿瘤活性，甘草能破坏线粒体功能，玉竹可以增强人体免疫系统能力，北沙参抗炎，陈皮护肝[11-12]。放射性肠炎温针灸治疗常取中脘、足三里、天枢、上巨虚四穴，再临症选穴。也就是说，所选穴位符合“合治六腑”的基本原则，主要由胃下合穴足三里和大肠下合穴上巨虚组成。足三里、天枢、上巨虚等穴位集中在第9胸脊髓段至第2骶脊髓段的支配部位，与放射性肠炎部位有密切的解剖生理关系，是这些穴位治疗放射性肠炎的生物学基础。这一结果再次证明了当代针灸对穴位作用机理的结论，即当穴位与调节目标位于同一或相关的神经支配区时，可获得较好的治疗效果[13-15]。这一结果体现了治疗放射性肠炎穴位选择的三个原则：一是少而精的原则，二是远、近结合的原则，三是俞募结合治疗内腑的原则。此外，曾主任还大力提倡有效的西医治疗措施，如上病例患者静脉滴注复合氨基酸等，为患者提供氮源，保证蛋白质摄取不足患者维持生命及生理活动所需，以维持和改善病人的营养状况，提高生活质量，增强体力活动能力。两例患者均采用静脉注射L-谷氨酰胺治疗，许多研究证明，L-谷氨酰胺可促进胃肠激素分泌，提高肠道免疫功能，提升肠粘膜细胞的更新和修复，提高肠粘膜屏障的防御功能，改善吸收功能[16]，增强抗疲劳能力和抗缺氧能力[17]。
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