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摘要：咽喉反流性疾病是一类症状多变和体征复杂的耳鼻喉科常见疾病，但由于其缺乏特异性体征及实验室结果，国内外目前尚无统一诊治和治疗标准，在临床工作中咽喉反流性疾病的诊断和治疗仍存在很多不足。目前仍需在咽喉反流性疾病诊断与治疗专家共识（2015年）基础上进一步研究，尽早制定出中国咽喉反流性疾病诊断和治疗指南，使咽喉反流性疾病实现客观化和规范化的诊断和治疗。
关键词：咽喉反流性性疾病；诊断；治疗
本文引用格式：洪飞,黄学勤,程学仕.咽喉返流性疾病诊断和治疗进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(87):37-38.
Progress in Diagnosis and Treatment of Laryngopharyngeal Reflux Disease
HonG fei,HUanG Xue-qin,cHenG Xue-shi
(Department of Otolaryngology,the Third People's Hospital of Hefei,Hefei,Anhui,China)
ABSTRACT:Laryngopharyngeal reflux disease is a common department of ENT disease with complicated symptoms and complicated signs,which has no unified standard for diagnosis and treatment at home and abroad.Because of lacking of specific signs and laboratory results,laryngopharyngeal reflux disease has many shortcoming in the diagnosis and treatment of the clinical work.Further study is needed on the basis of expert consensuns(2015)on the diagnosis and treatment of laryngopharyngeal reflux disease,guidelines for the diagnosis and treatment for laryngopharyngeal reflux disease in China as early as possible,to make the diagnosis and treatment of larygopharyngeal reflux diesease objective and standardized.
KEY WORDS:Laryngopharyngeal reflux disease;Diagnosis;Treatment
0引言
咽喉反流性疾病（Laryngopharyngeal Reflux Disease,LPRD）是指胃内容物反流至食管上括约肌以上部位，引起具有一系列症状如声嘶、发音疲劳、咽喉部异物感、咽喉疼痛、慢性咳嗽等一类耳鼻喉科多发疾病的总称[1]。LPRD的典型体征有后联合增生、声带充血、声带水肿，以及肉芽肿、喉室消失、声门下狭窄等。研究表明南方某省会城市普通人群LPRD患病率为5.00%，而且30~39岁年龄段人群中LPRD患病率为最高[2]，而约十分之一耳鼻喉门诊就诊患者存在咽喉反流的困扰[3-4]，因此LPRD已经成为耳鼻喉科的常见病和多发病，需引起耳鼻喉科医生的足够重视。然而国内外目前对于LPRD仍缺乏统一的诊断和治疗标准，故本文搜集和整理LPRD诊断和治疗最新研究情况，综述如下。
1LPRD发病机制
LPRD目前认为主要存在反流理论和反射理论两种发病机制。
1.1反流理论
正常人体存在4种抗反流屏障阻滞咽喉部黏膜对反流物的损伤：食管上端括约肌（USE）、食管黏膜的抗酸能力、食管清除能力和食管下端括约肌（LES）。在正常平静状况下机体LES和USE都是高压区，吞咽时通过神经反射两者松弛使食物进入胃内，吞咽后两者立即恢复高压状态，防止胃内容物向上反流。在某些不良生活习惯诱因下，咽喉反流突破人体反流屏障，致使胃内容反流物对咽喉部黏膜的直接损伤，从而产生一系列的症状和体征。
1.2反射理论
咽喉和食管存在迷走神经介导的共同的反射通路，当远端食管在胃酸刺激下，可通过神经反射引起支气管痉挛和黏液分泌，导致咳嗽和反复清嗓动作发生，从而产生相应的症状和体征。
2LPRD的诊断
美国学者于2001年和2002年设计了反流体征评分量表（Reflux Finding Score,RFS）和反流症状指数评分量表（Reflux Symptom Index,RSI），目前是咽喉反流性疾病在国际范围内应用最广泛的筛查量表[5]。若RSI>13分和（或）RFS>7分，结合详细的病史询问和喉镜检查，可诊断为疑似LPRD。RSI症状内容包括声嘶或发音障碍、频繁清嗓、痰多或鼻涕倒流、吞咽食物或药片不利、饭后或平卧后咳嗽、呼吸不畅或反复窒息发作、烦人的咳嗽、咽喉部异物感、烧心或胃疼共9个方面；每一症状都分为0、1、2、3、4、5共6个级别，最高分为45分。RFS体征内容包括声带水肿、弥漫性喉水肿、后连和增生、喉室消失、红斑或充血、假声带沟、肉芽肿、喉内黏液附着共8个方面；前三者分为0、1、2、3、4共5个级别，中间两者分为0、2、4共3个级别，后三者则分为0、2共2个级别，最高分为26分。疑似LPRD患者进行至少8周的质子泵抑制剂（Proton Pump Inhibitor,PPI）治疗，如果有效则确诊为LPRD。
目前诊断LPRD的客观指标有：24 h喉咽食管pH监测或24 h多通道腔内阻抗-pH监测、咽部pH监测（包括Dx-pH监测）以及唾液胃蛋白酶监测等。
24 h喉咽食管pH（或多通道腔内阻抗-pH）监测的诊断标准为以下三项符合1项即可：①24 h咽喉反流事件≥3次；②喉咽部pH值<4，总时间≥1%；③24 h喉咽反流面积指数>6.3。而判断一次咽喉反流事件则需符合以下几点：①喉咽部pH<4；②喉咽部pH下降发生在食管pH下降之后；③排除进食或吞咽造成的pH下降；④快速的pH下降[6]。
咽部pH监测的诊断标准为以下两项符合1项即可：①直立位时Ryan指数>9.41；②卧位时Ryan指数>6.79。Ryan指数是由咽部pH监测系统根据患者咽喉反流事件的次数、最长反流事件以及反流时间占总检查时间百分比等与健康人群的差值，用统计软件计算而得出的数值。Ryan数值越大则表明LPRD病情越严重[7]。最新一代咽部pH监测为美国Res-Tech公司研制的Dx-pH监测系统，测试时将电机经鼻腔放置在咽后壁悬雍垂根部水平，能同时监测液体反流和气体反流，具有便捷、微创、准确等优点。
最近几年斯洛文尼亚学者Sereg-Bahar等[8]及英国学者Alexander Spyridious等[9]发现唾液胃蛋白酶与LPRD严重程度密切相关，国内新疆医科大学第二附属医院司峰志等发现45例LPRD患者咽喉部痰液胃蛋白酶浓度显著高于对照组患者。虽然唾液胃蛋白酶离临床应用还有些差距，但因为其具有无创及快速的检测优势，相信未来可能成为LPRD诊断和治疗的无创金标准。
3LPRD的治疗
3.1一般治疗
建议规律饮食，改变不良生活习惯（如戒烟、戒酒、减肥、避免睡前3h进食等）；同时避免饮用碳酸饮料、红酒、咖啡等饮品，避免食用巧克力、高脂肪食物、柑橘、番茄酱等食物。Koufman及Johnston发现pH=8.8的碱性水对酸的缓冲能力明显强于普通水，同时能使胃蛋白酶处于失活状态，因此认为饮用碱性水对LPRD患者有益。
3.2内科治疗
目前国际上公认首选药物为PPI，其他药物包括H2受体阻滞剂（H2RA）、促胃肠动力药、中成药等。
3.2.1PPi
目前临床上常用的PPI有奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑等。PPI一方面具有抑制胃酸分泌以及降低胃蛋白酶活性的作用，从而减少胃酸及胃蛋白酶对咽喉部黏膜的直接损失作用；另一方面使损伤的局部组织pH值升高接近7左右，有利于上皮细胞修复，恢复人体的抗反流屏障功能。目前推荐治疗LPRD方案为：①PPI成人患者标准剂量早晚餐前30~60 min各服1次，儿童患者治疗剂量如下：法莫替丁1.0~1.2 mg/kg/d，2次/d或睡前1次，奥美拉唑0.5~0.8 mg/kg/d，早餐前1次；②诊断性治疗患者，PPI至少使用8周，8周后无效者，则需行24 h喉咽食管pH监测，以进一步明确诊断或排除诊断；③对于疗效不佳者，则需仔细询问患者药物依从性，增加药物剂量或调整PPI。杜红英等[10]对42例，LPRD患者采用奥美拉唑40 mg/次，2次/d，共计2月的治疗，总有效率达88.9%。李卡凡等[11]对120例LPRD患者分3组使用奥美拉唑治疗3月，3组治疗剂量分别为20 mg/次，1次/d；40 mg/次，1次/d；40 mg/次，2次/d，3组治疗后症状均较治疗前好转，而3组之间治疗效果则逐渐上升。
3.2.2促胃肠动力药
目前临床上常用的促胃肠动力药有甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙比利、西沙比利等。严光荣[12]对22例LPRD患者给予奥美拉唑联合莫沙比利共计8周的治疗，有效率高而不良反应少。促胃肠动力药促进食管蠕动及加速胃排空，增强食管对反流内容物的清除能力，从而对改善咽喉反流患者的症状和体征发挥重要作用，而且能够减轻PPI治疗带来的胃胀、便秘等不良反应[13]。
3.2.3H2受体阻滞剂
目前临床上常用的H2阻滞剂有雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁等。H2受体阻滞剂能选择性地阻断壁细胞膜上的H2受体，使胃酸分泌减少。但其抑酸能力较PPI弱，长期疗效不佳，主要用于急性期治疗或不能耐受PPI的患者[14]。
3.2.4中成药
目前临床上常用的中成药有贝母瓜蒌散、甘桔冰梅片、金嗓利咽丸等。贝母瓜蒌散通过化痰利咽、健脾益气功效对痰湿内阻型LPRD效果较好[15]，甘桔冰梅片通过消炎散结、止咳化痰对肝郁脾虚型和肝胃不和型LPRD效果较好，金嗓利咽丸通过疏肝理气、化痰利咽功效对肝郁气滞型LPRD效果较好[16]。
3.2.5心理干预
LPRD患者注意排除异常的焦虑或抑郁心理问题，及时进行心理疏导或心理干预，必要时可使用抗焦虑、抗抑郁的药物。
3.3外科治疗
LPRD外科治疗主要手术方式是腹腔镜下胃底折叠术或胃镜下食管括约肌射频消融术。手术治疗的适应证主要为反流影响患者生命的并发症持续存在或者积极内科治疗有效，但停药后反复复发的患者。研究表明，芬兰图尔库大学医院22例LPRD患者腹腔镜下胃底折叠术后3个月嗓音质量有明显提高，美国格林维尔纪念大学医学中心244例LPRD患者行腹腔镜下胃底折叠术有效率高达81.1%。然而抗反流手术也存在早期吞咽困难、体重下降、打嗝、术后6个月以后症状复发等手术风险，因此需要严格掌握手术适应证，进一步观察并研究LPRD外科治疗的远期疗效。
3.4疗效评估
患者采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）评估症状好转程度，同时结合RSI综合评估。显效：症状明显消失，RSI≤13分；有效：症状部分改善，RSI降低，但仍>13分；无效：症状没有好转，RSI没有降低。
总之，LPRD是一类症状多变和体征复杂的耳鼻喉科多发疾病，LPRD密切相关的疾病有慢性咽喉炎、喉接触性肉芽肿、声带任克氏水肿、喉后部癌、变应性鼻炎、分泌性中耳炎、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。目前诊断和治疗尚不能建立完全客观准确的评价体系，需要我们广大医务工作者共同积累诊治资料和进行相关临床研究，争取早日指定LPRD的诊疗指南。
参考文献
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