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摘要：中医药在结直肠癌全程治疗中发挥重要作用。李平教授总结多年临床经验认为元气化生异常、内生瘤毒是肿瘤形成的原因，毒生病络是肿瘤增殖的始动因素与基础，并从辩证论治出发，拟定益气养阴解毒通络方以益气扶正、攻击瘤毒，抑制病络的无序增生，在临床中取得很好的疗效。
关键词：名医经验；中医；毒生病络；结直肠癌
本文引用格式：王燕,陈思思,江海丽,等.经李平教授基于“毒生病络”理论治疗结直肠癌临证经验[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(76):234-235.
Professor Ping Li's Clinical Experience in Treating Colorectal Cancer Based on the Theor-y of"Toxic in the Veins"
WANG Yan1,CHEN Si-Si1,JIANG Hai-Li2,LI Ping2*
(1.Anhui University of Traditional Chinese Medicine,Hefei Anhui;2.High-tech Hospital of the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei Anhui)
ABSTRACT:Traditional Chinese medicine plays an important role in the overall treatme-nt ofcolorectal cancer.Professor Ping Li concluded that many years of clinical experience that generation anomaly of qi and tumor toxin are the cause of tumor formation.Toxic inthe veins is the starting factor and foundation of tumor proliferation.The compound side benefits the Qi,strengthens the tumor,attacks the tumor poison,inhibits the disordered pr-oliferation of the disease,and achieves good curative effect in the clinic.
KEY WORDS:Famous doctor experience;Chinese medicine experience;Toxic in the veins;C-olorectal cancer
0引言
李平，医学博士，博导，一级主任医师，教授，江淮名医，全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，北京中医药大学中医临床特聘专家，中国中医肿瘤防治联盟副主席。现任安徽医科大学第一附属医院高新院区副院长、安徽医科大学中西医结合肿瘤中心主任。在中华中医药学会肿瘤分会等多个全国性肿瘤学会中担任副主任委员职务。率先提出“元气化生异常、内生瘤毒”的中医肿瘤病因病机。近年来主持国家自然基金面上项目1项、参与国家科技部课题3项，主持省级课题11项，获中华中医药学会科技进步三等奖1项、安徽省中医药学会科学技术奖二等奖3项，主编和副主编高等中医药院校本科、研究生课程教材3部、学术论著5部，发表论文51篇，从事临床工作30年，对结直肠癌的辩证论治积累了丰富的临证经验。笔者有幸跟随学习，现将其治疗结直肠癌经验介绍如下。
结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，近几十年来，我国结直肠癌的发病率呈现出明显的上升趋势，《2015年中国癌症生死数据报告》显示，我国男性结直肠癌发病率和死亡率均位居各型肿瘤第五位，女性结直肠癌发病率和死亡率分别位居各型肿瘤的第四和第五位[1]。2018全球癌症统计报告数据显示，2018年我国男性结直肠癌发病率和死亡率分别位居各型肿瘤的第三、第五位，女性结直肠癌发病率和死亡率均位居各型肿瘤第三位[2]。随着结直肠癌发病率的提高，结直肠癌已经成为不容忽视的疾病[3]。目前结直肠癌的治疗主要以手术为主，同时配合放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗、中药治疗等。
中医药在结直肠癌治疗中有着悠久的历史并占据重要地位，中医药治疗结直肠癌也有其独到的优势。结直肠癌的治疗，手术治疗是一线选择，术后辅以中药快速康复，随即进入辅助化疗阶段，中药以减轻化疗副作用，提高化疗顺应性和完成率为目的，在完成化疗后，免疫重建及预防复发是中医维持治疗的目的[3,4,5]。当患者确认复发后，仍可选用中药配合更改后的化疗方案和其他治疗手段，多疗程治疗失败后或者患者不能耐受治疗后，以中药为主，尽可能改善生活质量，延长生存期[6,7]。中医药应早期全程参与结直肠癌的治疗。
1病因病机
结直肠癌在古代文献中虽然没有确切的病名，但有类似症状和体征的记载，属于“肠风”，“脏毒”，“肠蕈”，“锁肛痔”等病的范畴。中医对结直肠癌的病因和病机的认识，多从内、外两方面因素考虑。如宋·窦汉卿《疮疡经验全书》中提到“多由饮食不节，醉饱无时，恣食肥腻……任情醉饱，耽色，不避严寒酷暑，或久坐湿地，恣已耽着，久不大便，遂致阴阳不和，关格壅塞，分热下冲乃生五痔。”《景岳全书·积聚》云：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病，盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行则邪滞得以居之”。说明结直肠癌的发生为正气不足，多见于脾胃不足，久则及肾。
李平教授认为导致结直肠癌发生的毒邪不同于传统意义上的毒邪，称之为瘤毒。瘤毒系在外感六淫、情志内伤、饮食失宜、劳倦失度等综合作用下，导致元气化生异常，进而产生的一种强烈致病物质，其性更为暴烈顽固，毒势鸱张，正气难抗。结直肠癌早期，瘤毒向原发病灶周围侵袭而不易察觉，肿瘤进入中后期，瘤毒沿络脉、经脉和气血扩散，在适宜的环境下停留形成转移病灶。结直肠癌形成以后，由于毒邪的广泛性，手术疗法难以彻底清除瘤毒，成为转移复发的病理基础。瘤毒毒力的强弱是结直肠癌能否转移他处的决定性因素，这与现代医学认为的肿瘤的异常分化、自身基因变异和蛋白异常表达有相似之处，瘤毒毒力强，则正不胜邪，瘤毒旁窜于脏腑经络形成转移。李平教授认为，毒生病络是瘤毒增殖迁移的基础。病络既生，瘀血、痰浊、湿毒等诸邪又互结于病络，络道恣行，增生无制，亢而为害。瘤毒向病灶周围组织侵袭扩散的主要途径是经瘤体及瘤旁脉络发生[8,9,10]。
2辨治经验
瘤毒一旦形成后，迅速侵犯全身，耗伤正气，结直肠癌患者始终表现出一系列正气被瘤毒耗散的证候，并且随着病情的进展，瘤毒日炽，不断耗散正气，证候不断加重。机之所虚之处，便是容邪之地，因此，不能只着眼于消瘤攻毒，扶助正气是贯穿结直肠癌治疗的主线。因手术会大伤气血，放疗易灼伤阴液，化疗药又多为燥热伤阴之品，久而久之，阴液亏损，肠道失润，导肠道传化水谷槽粕不利，在用药时应加入适当滋阴之品。李平教授认为，毒生病络是结直肠癌增殖迁移的始因素与基础。中医辨证论治结直肠癌除益气养阴、攻击瘤毒外，还应考虑抑制病络的无序增长。在临床中，通常在攻毒扶正的基础上，佐以通络之药畅达络脉，改变病络的状态，达到治疗结直肠癌的目的。吴鞠通有言“以食血之虫，飞者走络中气分，走着走络中血分，可谓无微不至，无坚不破”，现代药理研究表明，虫类药物具有明显的抑制肿瘤细胞增殖，血管生成和促进肿瘤细胞凋亡的作用[11]。临证在辨证论治的基础上适当的选用虫类药物，虫类药药力峻猛，可软件散结，破血攻毒，以毒攻毒[12]。李平教授常选用全蝎、蜈蚣、壁虎、地龙、僵蚕、土鳖虫等，这些药物可以通过通络或阻络以畅达络脉，改变病络的状态，但虫类药常用会有一定毒性，要掌握好剂量。
放化疗治疗后，大部分瘤毒已被祛除，但仍有少量稽留体内，仍需维持治疗，李平教授创立经验方“益气养阴解毒通络方”，用此法联合化学疗法治疗结直肠癌取得较好的疗效。基本方：黄芪40g，炒白术10g，党参10g，茯苓10g，北沙参10g，生地10g，白芍10g，枸杞子10g，鳖甲10g，白花蛇舌草10g，山慈菇10g，鸡内金20g，蜈蚣1条，甘草5g。方中大剂量黄芪益气扶正，中医认为，脾胃乃后天之本，气血生化之源，水谷精微、营养物质均赖脾胃的消化吸收以营养全身，白术、党参、茯苓、甘草加强补气健脾，北沙参、生地、白芍、枸杞子、鳖甲滋阴，白花蛇舌草、山慈菇起清热解毒散结之力，方中鸡内金健脾消食，能缓解抗肿瘤中药对胃肠道的损伤及因邪毒阻络引起的腹胀腹痛、纳呆食少等症状，蜈蚣开瘀散结，搜风通络，可畅达络脉，改变病络的状态，甘草兼调和诸药。
3验案举隅
王某，女，41岁，2018年2月因脓血便伴持续性右下腹痛就诊安医一附院胃肠外科，查肠镜示：（乙状结肠活检）中分化腺癌。于2018年2月13日行“乙状结肠姑息性切除+降结肠造口+卵巢囊肿切除术”，术后病理示：（乙状结肠）溃疡型浸润中分化腺癌，pT3N2bM0（ⅢC期）。2018年3月16日初诊，临床相关检查基本正常，患者需要行术后辅助化疗。2019年3月19日开始行“奥沙利铂200mg d1 ivgtt+卡培他滨1.5 po d1-15”术后辅助化疗，患者耐受性好，未见不良反应，刻下证：患者面色少华，神疲乏力，伤口愈合不佳，纳差，眠可，二便尚调，舌淡红苔白，脉细弱。
按：患者因手术损伤正气，耗伤气血，故见面色少华，神疲乏力，舌苔脉象亦是佐证。李平教授认为患者术后正气虚损，兼以瘤毒未清，治疗应重视调理脾胃，改变病络的状态，拟方：黄芪40 g，炒白术10 g，茯苓10 g，北沙参10 g，炒白芍10 g，丹参10 g，陈皮10 g，路路通10 g，枳壳10 g，山茱萸10 g，鸡内金20 g，甘草5 g。
共14剂，水煎服。方中大剂量黄芪益气扶正，炒白术、茯苓、鸡内金健脾和胃、顾护胃气，陈皮、枳壳疏通脾胃气机，以使胃气得复，正气得补；北沙参、炒白芍滋阴，炒白芍兼能养血补血；丹参、路路通可行气活血通络；山茱萸补益肾气，在遣方立药时，强调气血、脾肾兼顾，甘草调和诸药。
黄某，女，61岁，2018年2月因上腹部疼痛不适入住安医一附院肝胆外科，2018年2月24日肠镜示：结肠癌可能，病理提示：结肠（肝区）中分化腺癌。腹部CT示肠系膜、腹膜后中小淋巴结。2018年3月1日开始行xelox方案新辅助化疗3程，病灶较前明显缩小。于2018年5月15日行“右半结肠切除+胆囊切除+腹膜后淋巴结清扫术”，术后分期：ypT2N1aM0（ⅢA期）。术后行xelox方案辅助化疗5周期。为控制病情进展复发，2018年11月18日开始行“卡培他滨1.5 g po bid”维持治疗至今，期间多次评估病情稳定。2019年6月14日复诊，刻下证：患者面色苍白，稍疲倦，纳差，食后腹胀，寐可，盗汗，小便正常，大便干燥。舌暗红，苔薄黄，脉弦数。
按：患者素体亏虚，又逢刀奎，元气大伤，再加上多次化疗后，损伤脾胃，耗气伤阴，气血两亏。气血亏虚，则感疲倦，不能上荣于头面，故见面色苍白；脾气虚弱，运化失职，则胃纳不佳，食后腹胀明显，机体阴虚偏热，可见盗汗，大便干。李平教授认为患者为气阴耗上，脾胃虚弱，治疗应调理脾胃，补气养阴，佐以通络之药，拟方：黄芪40 g，生白术10 g，茯苓10 g，北沙参10 g，浙贝10 g，山慈菇10 g，白花蛇舌草10 g，醋龟板10 g，醋鳖甲10 g，路路通10 g，枳壳10 g，陈皮10 g，蜈蚣10 g，焦山楂20 g，鸡内金20 g，甘草5 g。方中黄芪、生白术、茯苓益气健脾；北沙参、浙贝养阴，醋龟甲醋鳖甲加强养阴之功；白花蛇舌草、山慈菇清热解毒散结；路路通、蜈蚣活血通络；鸡内金、焦山楂健脾消食，陈皮、枳壳疏通脾胃气机，合用改善腹胀；甘草调和诸药。
谢某，女，46岁，2017年4月因便血1月就诊于当地医院，肠镜活检示直肠浸润性腺癌，2017年4月6日行“腹腔镜直肠癌根治术（dixon）+末端回肠预防性造瘘术”，术后病理示：直肠腺癌，pT3N1M0（ⅢB期）。术后行xelox方案化疗6次，后定期复查病情稳定。2019年6月14日上腹部、盆腔增强CT示：肝1、2、8段新发结节灶，拟转移性病变，左肝部分肝内胆管扩张；子宫两侧旁软组织结节影，拟两侧卵巢增大可能；右侧腹腔多枚肠系膜淋巴结显示。患者出现肝转移，评价病情进展，需要行姑息性化疗，现按期行“贝伐珠单抗400m g d0+CPT-11 180m g d1+卡培他滨1.5 g bid d1-14”方案姑息性化疗。刻下证：形体消瘦，体倦乏力，口渴咽干，纳可，夜寐不安，小便正常，大便秘结，舌红少苔，脉虚数。
按：患者因手术及多次化疗损伤正气，耗上气血，故见形体消瘦，体倦乏力，化疗为火毒之邪，耗上津液，故见口渴咽干，便秘；气血耗上，心神失养，故见夜寐不安，舌红少苔脉红亦是伤阴耗气之象。李平教授认为患者术后复发，余毒凝滞，以益气养阴为主，佐以解毒通络之药，拟方：黄芪40 g，生白术10 g，茯苓10 g，浙贝10 g，北沙参10 g，枸杞子10 g，山慈菇10 g，白花蛇舌草10 g，醋鳖甲10 g，醋龟甲10 g，陈皮10 g，枳壳10 g，蜈蚣1条，鸡内金20 g，甘草5 g。方中大剂量黄芪、生白术、茯苓、鸡内金益气健脾；北沙参、浙贝、枸杞子养阴，醋龟甲醋鳖甲加强养阴之功；白花蛇舌草、山慈菇清热解毒散结；蜈蚣开瘀散结通络；陈皮、枳壳疏通脾胃气机，始胃气得复。此方还可减轻姑息性化疗的不良反应。
4结语
李平教授认为元气化生异常、瘤毒、病络是肿瘤发病的关键，结直肠癌患者受不同强度瘤毒的影响，常以正虚为本，表现出一系列正虚证候，机体抵抗力减弱（正虚），会影响疾病治疗进程及治疗效果，导致结直肠癌生存率降低。临床在结直肠癌的治疗中，要充分发挥中医药治疗的优势，把辨病与辩证相结合。李平教授自拟的益气养阴解毒通络方加减，运用于结肠癌治疗的全程，预防和减少肿瘤的发生，促进大肠癌术后患者康复、增强其免疫力，增强放化疗药物的疗效、减轻放化疗药物毒副反应，控制晚期大肠癌发展、减轻临床症状、改善生活质量、延长生存时间等。
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