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摘要：孤立性肺微小结节目前尚无共识的诊断程序和处置管理指南，且国内缺乏对孤立性肺微小结节的前瞻性研究报道，对这种病变的处理仍是胸外科难题之一。因此，本文通过阅读有关孤立性肺微小结节的现有文献，对孤立性肺微小结节的临床研究进展进行综述。
关键词：孤立性肺微小结节；临床诊治
本文引用格式：李辉,凌宝存,徐文忠,等.经孤立性肺微小结节临床研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(76):135-136.
Clinical Research Progress of Solitary Pulmonary Micronodules
LI Hui,LING Bao-cun,XU Wen-zhong,ZHANG Kai-xiao,LIU Yang,HU Bo*
(Department of Cardiothoracic Surgery,Zibo Hospital,960 Hospital of PLA,Zibo Shandong)
ABSTRACT:There is no consensus diagnosis procedure and treatment management guide before the isolated pulmonary microtubule program,and there is no prospective research report on solitary pulmonary micronodules in China.The treatment of this lesion is still one of the problems of thoracic surgery.Therefore,this article reviews the clinical research progress of solitary pulmonary micro-nodules by reading the existing literature on solitary pulmonary micro-nodules.
KEY WORDS:Solitary pulmonary micronodules;Clinical diagnosis and treatment
0引言
孤立性肺微小结节是指直径≤1cm的被肺脏层胸膜完全包饶，且肺实质内无肺部感染、肺不张、肺门和纵隔内无肿大淋巴结的周围型肺结节[1]。现在伴随着患者自身健康意识的增高，以及各项检查设备的更新（螺旋CT、MRI及PET-CT等），该病的阳性检出率逐渐增高，但是对于肺微小结节的诊断及治疗目前尚无系统明确的诊疗方案。目前比较传统的方法是影像学的定期复查，这不仅会导致患者思想负担加重，而且如果病变为恶性，会延误治疗，导致病情发展。因此，系统研究孤立性肺微小结节的临床进展及制定合理的治疗方案至关重要。
1诊断
1.1影像学检查
螺旋CT是目前孤立性肺微小结节诊断和鉴别诊断首选检查手段，肺癌具有特征性影像学表现，如结节分叶征、周围毛刺征、血管集中征、结节空泡征、局部胸膜凹陷征、磨砂玻璃影、偏心厚壁空洞、棘状突起征等。如果肺结节内伴有通气征或钙化影，或边缘模糊、密度低等特征，则为良性可能性较大。肺强化后CT值增加约25～90HU，则肺癌的可能性较大。如果CT值增强小于15或大于90HU则为良性肿瘤可能性大[2-4]。
PET-CT不仅能了解结节的影像学表现，还能了解其代谢情况，对于>25px的孤立性肺微小结节特异度为70～90%，敏感度为98%。如果SUV值≥3，则肺癌可能性较大[5]。但肉芽肿性疾病可能存在假阳性，尤其是炎性结节，其SUV值可能比肺癌更高，一些恶性程度较低的支气管肺泡癌、类癌可能性出现假阴性[6-8]。
1.2肺结节倍增时间
通常将肺结节病灶的直径增加25%多需时间称为肺结节倍增时间[9]。孤立性肺微小结节倍增时间对疾病诊断有一定价值，因此对于难以定性且无手术要求等患者应定期随访。良性肺结节的倍增时间为<30天或>480天。恶性肺结节的倍增时间为40～360天左右。肺癌分很多类型，且其倍增时间不同，肺腺癌的倍增时间为5～6个月左右，肺鳞癌则为3个月左右，小细胞肺癌则为1个月左右，大细胞肺癌4个月左右[10-11]。肺结节短期内生长迅速（如1月内倍增），或生长极为缓慢（16个月以上无明显变化），则比较倾向于良性病变。一些经过消炎治疗后肺结节缩小明显的病灶，亦倾向为良性肿瘤。但是这些病人也应该随访观察，定期影像学复查。一般认为，肺结节超过2年无明显变化时，无需再作进一步评价。如果肺结节在定性诊断上有一定困难时，我们可以观察病灶的倍增时间，这对结节的定性诊断有一定价值。对于一些生长较慢的肺小结节，如果是肿瘤的话，其1个月后行CT检查也应该有所变化，微小病灶2月后也应该有变化[12]。
1.3病理学诊断
孤立性肺微小结节最终确诊尚需要有创操作取得病理学诊断。CT引导定位穿刺肺结节，在结节确诊中地位尚有争议，虽然对明确病理诊断有帮助，但也存在一定的误诊和漏诊率，且部分学者认为穿刺结果可疑，而且穿刺可导致肿瘤出现种植和转移。业内主流意见认为，与CT引导穿刺比较，肺微小结节楔形切除或肺段切除术更具优势，不但能够完整切除病灶，而且可以行病理活检，病灶诊断准确率为100%，CT引导穿刺具有假阴性，仅具有诊断价值，且存在并发症，有发生血气胸、咯血及种植转移的风险，因此在临床实际工作中推荐微创胸腔镜行肺微小结节楔形切除或肺段切除术。
2治疗
因孤立性肺微小结节定性困难，且开胸手术创伤较大，在病灶是否需要开胸手术切除方面，医患双方往往比较纠结。伴随着微创胸腔镜手术（VATS）的发展，使孤立性肺微小结节切除活检得到广泛应用。因肺微小结节体积较小，有的患者病灶位于较深肺实质内，肉眼不能发现或无法触摸到病灶，使得VATS中转开胸的几率大大增加，甚至达到35～46%[13]。因此，寻找术前精准定位方法显得至关重要，也是当前临床实际工作中迫切需要解决的问题。目前，较为先进的方法是应用Hook-wire系统CT引导下穿刺定位，而Hook-wire钩子连接一条金属线，在进行螺旋CT定位后，行穿刺置入套针，然后再行CT扫描，如果确定穿刺针位于肺结节内，或者结节临近肺组织（距离<5mm）后，应立即松开钩子，使肺膨胀打开，然后剪断金属线，立刻行手术，准备实施胸腔镜手术。另一种方法是CT引导微弹簧圈定位，定位时将微弹簧圈尾丝置于肺结节邻近的脏层胸膜处，立即或次日实施VATS，术中比较容易找到尾丝，进而实现病灶精准定位，安全有效[14-15]。
VATS对于孤立性肺微小结节的诊断和治疗均有很大优势，术中手术视野放大6倍，视野更直观清晰，目前VATS具有很多优势，比如手术创伤小、术后恢复快、患者痛苦小、并发症少、总住院时间短等，而且常规2-3个小切口就能将病灶完整切除，术中行快速冰冻切片检查且可以明确病灶性质。良性肺微小结节仅需行肺结节楔形切除或肺段切除术，此方法既能明确病灶性质，还能通过最小损伤完整切除病灶，不但消除患者的思想负担，而且大大提高了患者生存质量。对于小肺癌，据大量临床资料统计，VATS治疗的效果与传统开胸手术相比较，临床无统计学意义[16]，且VATS避免了开胸带来的创伤，受到NCCN指南的强烈推荐。据大量文献资料报道，小肺癌直径越小，淋巴结转移可能性越小，临床统计，那些没有出现淋巴结转移的小肺癌，术后5年生存率超过80%。病灶直径越大，转移率越高，直径在25px，无淋巴结转移，直径达到75px，淋巴结转移N1在12%，N2在25%[17-18]。因此，对于原发小肺癌，建议行标准肺癌术式，也就是标准的病灶肺叶切除以及系统淋巴结清扫。也有部分专家表示，术中应尽量的保留健康肺组织，可选择性行肺段叶切除术，尤其左肺上叶舌段和右下肺背段。部分专家认为，一些不能耐受行肺叶切除术的肺功能差的高龄患者，单纯行肺楔形切除术，可以提高患者围手术期安全。在临床实际工作中，我们应该依照患者不同情况来制定各异化的手术方案，术后根据具体病理分型、分期及EGFR、ALK等基因检测结果，制定综合治疗方案[19-20]。
3小结与展望
孤立性肺微小结节的诊断是一个世界性医学难题，由于肺结节存在恶变的可能性，因此一旦发现肺微小结节，应积极进一步检查和分析，尽早及时的诊断其中肺微小肺癌，在提高患者生存率方面起着至关重要的作用。对于孤立性肺微小结节的患者，VATS手术的出现及发展，为此类患者提供了更好的治疗手段。微小肺癌应该早期诊断且尽早手术治疗，这样能大大改善患者预后并且延长患者生存时间。
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