SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：目前随着腹腔镜技术的日渐成熟，越来越多的患者都选择行腹腔镜手术，腹腔镜手术相较于传统的手术方式具有创伤小、出血少、恢复快、并发症少等优点。但是随着腹腔镜手术的大量开展，其带来的独特并发症也越来越受到人们的关注。腹腔镜术后肩痛就是其最主要的并发症，通常常规手术术后主要是切口疼痛，但腹腔镜手术后带来的疼痛是多源的，主要有内脏痛、肩痛、切口痛，且患者的主诉不适症状为术后肩痛，术后肩痛发生率为35%-80%，剧烈程度不一，持续时间不等，约80%患者需要镇痛药物来缓解疼痛，因此腹腔镜术后肩痛成为越来越多学者的研究重点，现将腹腔镜手术后肩痛发生机制及处理方法综述如下。
关键词：腹腔镜手术；术后肩痛
本文引用格式：张靖宇,路喻清,李凯华,等.腹腔镜手术后肩痛的临床研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(76):108,125.
0引言
随着微创技术的发展，腹腔镜手术广泛地应用于妇科、肝胆外科、胃肠外科等科室疾病的诊断和治疗，如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢良恶性肿瘤、胆结石、急性胆囊炎、十二指肠穿孔等疾病[1]。腹腔镜手术相比较于较直接经腹手术存在明显的优势，比如伤口小、出血少、恢复快、损伤小住院时间短的优势[2]。随着国家对于基层医疗建设和扶持相关政策的出台，腔镜手术不再是只能在大医院进行的手术了，但随着腹腔镜手术的大量开展，术后患者肩痛的并发症也越来越明显，据报道腹腔镜术后肩痛的发生率高达35%-80%[3]，术后肩痛常常于手术结束麻醉苏醒期就已经存在，轻者肩痛主要发生在术后第1天，严重者可持续数日，主要表现为肩部的酸痛感和不舒适感，疼痛程度甚至超过了手术切口引起的疼痛，这种疼痛感很有可能导致患者出现焦虑、不安等负面情绪，还有可能表现出失眠、心跳加快、血压升高等症状。而且由于体内产生了炎性介质，形成蛋白质的化学反应也会减慢，分解速度不断上升，导致手术切口更加难以愈合，严重影响患者的康复。已经引起了越来越多临床医生的关注。因此本文将腹腔镜术后发生肩痛进行综述，来更好的指导临床工作。
1肩痛的可能发生机制
1.1腹腔残余CO2对膈肌的刺激
膈神经与锁骨上神经均属于颈从的分支，支配膈肌和颈部皮肤的神经都位于颈3神经，因此膈神经受到刺激时，会反射性的引起肩部的不适感。术中为产生一定的手术视野，需要给予CO2气腹，手术结束后会有一部分CO2残留于腹腔中,残余的CO2会与腹腔中的水分发生化合反应，生成具有酸性的物质碳酸，碳酸产生的氢离子会对膈肌产生一定的刺激，从而刺激到膈神经，反射性的引起肩部疼痛感，即引起肩部反射痛，这是肩部痛的病理生理学基础[4]。
1.2气腹张力对膈肌的牵拉
腹腔镜是以CO2气腹为基础，手术气腹时大量CO2气体进入腹腔致腹腔内压增高，使膈肌上抬，膈肌下穹隆扩张，牵拉膈下神经纤维，从而反射性引起肩痛[5]。有研究认为，将气腹中的CO2换成其他气体，术后肩痛的发生率并没有明显的下降，因此有学者认为可能是气腹本身的张力刺激了膈肌导致出现的反射性肩痛，当人体内气腹压力上升时，人体就会产生更多的皮质醇、前列腺素E等生物物质，肩部疼痛状况显著恶化。
1.3手术体位的影响
腹腔镜手术中，为了保持满意的手术视野，通常会在气腹后采用头低足高位，头低足高位可能导致腹腔内的一些液体集聚于膈肌下刺激膈肌，包括积血、腹腔渗出液、腹腔漏出液、冲洗液等等，这些积液可能会刺激膈神经反射性的引起肩部痛，有学者研究表明术后膈下有积血者较无积血术后肩痛发生率高[6]。并且膈下积血术后肩痛多发生于右侧。
1.4术中颈肩部未做好相关的防护
术中由于头高足低位，患者颈肩部需要承受更重的压力，术中未做好相应的护理防护工作，长时间的头低足高位容易导致颈肩部肌肉长期处于收缩状态，使术后颈肩部疼痛更加明显。换可能由于术中患者颈肩部长期受压导致肌肉受损出现术后肩痛。
2肩痛的干预方法
2.1星状神经阻滞
星状神经节是由第6、7颈部神经节构成的颈部节和第1胸神经节融合而成，还包括了第2胸神经节和颈中神经节，其节后纤维广泛分布C3～T12节段的皮肤区域，其亦是全身最大的交感神经节。星状神经节阻滞是通过局部麻醉药物注入神经节周围阻滞交感神经，进而起到治疗星状神经节支配区域的疾病。国内相关文献显示[7]，采用星状神经节阻滞治疗交感神经机能亢进获得了满意疗效，其中包括肩颈痛的症状。但是，由于星状神经节解剖位置具有一定的特殊性，其周围有椎动脉、锁骨下动脉、颈内动静脉，迷走神经和臂丛神经等，获得稳定的阻滞有难度，且亦出现神经阻滞、气胸和中毒等。临床中关于星状神经节阻滞的治疗，非手术的相关文献较多[8]，有不同浓度药物应用于星状神经节阻滞治疗的研究，有关于给药时机的研究。星状神经节阻滞产生的效果是有目共睹的，但由于操作相对较复杂，且有一定的费用，是一种创伤性的操作，因此好多患者拒绝预防性的行形状神经节阻滞。
2.2术后氧疗
有研究表明，术后给与患者一定时间的氧疗能够减轻患者术后肩痛的发生率，术后氧疗能够增加组织的含氧量，促进O2和CO2交换，从而加速CO2的排出，减少碳酸对膈神经的持续刺激，对于改善腹腔镜患者的术后肩痛症状具有良好的效果[9]。腹腔镜术后吸氧6～12 h能有效缓解肩部疼痛，但这种作用并不因为时间的延长而有所增强，术后吸氧6～8 h是较适宜的选择。腹腔镜手术治疗患者中，由术后吸氧3 h延长至6 h，取得了较好效果，能够显著改善患者的肩痛程度。
2.3术中给予膈下温盐水冲洗
腹腔镜患者手术结束后拔出气管导管，返回病房后短期内患者呼吸乏力，体力下降，而且精神处于紧张状态，使患者排气不畅，降低患者的通气功能。腹腔镜手术中灌注大量C02冷气体会导致体温持续的进行性降低，使CO2在组织及血液中的溶解度增加，而与手术时相比较，病房温度有所提升，使患者体温恢复得到促进，从而降低CO2溶解度，因而对腹腔内CO2气体的吸收和排出产生了不良影响，阻碍了腹腔内尤其是右膈下C02残留气体的尽快代谢，从而使更多碳酸形成，使隔膜、膈神经受到刺激而引起术后肩痛。而在术中用0.9%的温盐水进行冲洗腹腔，会有一部分温盐水残留在腹腔内，一来可以阻断CO2气体对膈肌和膈神经的直接刺激，还可以阻碍CO2残留。二来温盐水换可以稀释已产生的碳酸等物质，降低其对膈肌的刺激，从而减少肩痛的发生率。
2.4放置膈下引流管
腹腔镜手术后会残留一部分积液于膈下，从而引起术后肩痛，有些研究认为术毕放置引流管来引流积液从而减轻肩痛发生率[10]，但有专家认为放置引流管会增加术后感染几率，延长切口愈合时间，增加患者住院率[11]。因此膈下是否放置引流管还存在一定争议。
2.5穴位按摩法
相关研究表明，术后按摩三里穴、内关穴、中脘穴能够减轻术后12 h、24 h、36 h、72 h的术后肩痛发生率[12]，但对于术后6 h的肩痛减轻效果不明确。穴位按摩具有简单易行，经济有效，安全可靠，且无副作用的优势，临床相关试验有一定的数据支撑，但具体的作用机制仍不明，可作为一种辅助方法来减轻患者肩部痛。
2.6运动疗法
一些研究表明术前术后让患者进行运动疗法可以减轻患者术后肩痛的发生率，常见的运动方式有腹腔镜体操、肛门排气法、翻身法、起床法、踝关节运动法，研究结果发现做运动疗法的患者术后出现肩痛的发生率明显下降，并且术后24h、48h、72h的术后肩痛率也显著下降。运动疗法作为一种易学、无副作用、安全可靠的方法值得用于临床。
2.7其他方法
其他方法还包括有低频电刺激法、中药药熨法、负压引流法、胸膝卧位法等等。这些方法都有一定的效果，但不能作为主要的治疗手段。
3结语
综上所述，临床现在有很多种方法来治疗术后肩痛，除了星状神经阻滞有特别直接的效果，其他方法都有一定的局限性，因此找寻一种实用，有效的方法成为我们目前研究的首要目的，腹腔镜患者术后肩痛的发生率高，且肩痛程度深，严重影响了患者的术后康复，严重违背了我们所提倡的舒适化诊疗理念，因此找寻一种有效简单的方法就成为我们的重中之重。
参考文献
[1]贝俊梅.妇科腹腔镜手术的临床护理研究进展[J].医疗装备,2018,31(12):203-204.
[2]赵旭东.腹腔镜治疗小儿急性阑尾炎的效果研究[J].中国现代药物应用,2019,13(12):52-54.
[3]Ikechebelu J I,Obi R A,Udigwe G O,et al.Comparison of carbon dioxide and room air pneumoperitoneum for day-case diagnostic laparoscopy[J].Journal of Obstetrics&Gynecology,2005,25(2).
[4]倪航航,胡泽民,刘书强,等.人工气腹前腹腔灌洗对腹腔镜胆囊切除术后肩痛的疗效分析[J].中华普通外科学文献(电子版),2019,13(03):198-201.
[5]范翠平,朱瑜.妇科腹腔镜术后病人肩痛干预研究进展[J].护理研究,2016,30(16):1931-1933.
[6]钟巧婵,罗婉飞,黄兰香,等.不同体位及气腹压力对腹腔镜手术后肩痛的影响[J].中国实用医药,2016,11(03):74-75.
[7]郭宗荣,卢泽安,关世平,等.不同浓度甲磺酸罗哌卡因应用于星状神经节阻滞治疗妇科腹腔镜手术术后肩痛的疗效[J].中国现代医药杂志,2017,19(12):70-72.
[8]卢泽安,郭宗荣,纪浩聪,等.不同时机右侧星状神经节阻滞对妇科腹腔镜术后肩痛的影响[J].齐齐哈尔医学院学报,2016,37(29):3646-3647.
[9]张晓.CO2气腹压力和氧疗对妇科宫腹腔镜联合手术后肩痛的影响[J].中外医学研究,2015,13(17):48-49.
[10]倪航航,周霞,梁志宏,等.膈下引流管对腹腔镜胆囊切除术后72h内肩痛的影响[J].中国微创外科杂志,2016,16(07):628-631.
[11]李一冬,曹明瑞,陈亚丽.腹腔引流管放置对术后肩痛发生的影响与护理[J].中国实用医药,2007(02):106-107.
[12]杨琳,陈柯宇,刘梦元,等.穴位按摩减轻腹腔镜术后肩痛效果的系统评价[J].护士进修杂志,2017,32(07):579-584.
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！ 文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/yixuelunwen/21591.html
