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摘要：总结1例特发性胸膜肺弹力纤维增生症患者肺移植术后的护理。护理要点：术后给予相应的基础护理、心理护理和康复护理，同时，在加强气道管理、预防急性排斥反应、管理液体出入量和控制院内感染的肺移植专业护理基础之上，重点强调了术后并发症的应急处理和精细护理。通过肺移植科的专业医护人员共同努力和付出，患者术后恢复良好。
关键词：特发性胸膜肺弹力纤维增生症；肺移植；护理
本文引用格式：尚立琴,冯晨秋,陈巧玲,等.1例特发性胸膜肺弹力纤维增生症患者的肺移植术后护理[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(78):286-287.
Nursing Care of a Patient with Idiopathic Pleural Elastic Fibrosis after Lung Transplantation
SHANG Li-qin1,FENG Chen-qiu1,CHEN Qiao-ling1,LI Tian-yue2*
(1.China-Japan Friendship Hospital,Beijing;2.Binzhou Medical University Affiliated Hospital,Binzhou Shandong)
ABSTRACT:To summarize the nursing care of a patient with idiopathic pleural elastic fibrosis after lung transplantation.Nursing essentials:On the basis of basic nursing,psychological nursing and rehabilitation nursing,special nursing should be strengthened for airway management,prevention of acute rejection,management of fluid intake and outflow,and control of nosocomial infection,with emphasis on nursing for complications.After careful treatment and nursing in clinical multidisciplinary,the patients recovered well after operation.
KEY WORDS:Pleuroparenehymal Fibroelastosis;Lung Transplantation;Nursing Care
0引言
特发性胸膜肺弹力纤维增生症(pleuroparenehymal fibroelastosis，PPFE)是一种罕见的新型特发性间质性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia，IlP)[1]，预后较差，除肺移植外尚无有效治疗。肺移植手术涉及学科多、手术难度大、操作复杂且术后并发症多，是治疗慢性阻塞性肺病、特发性肺纤维化、特发性肺动脉高压等终末期肺部疾病的唯一方法[2]。目前国内外有关PPFE的报道仅是一些散在的疾病治疗及病理讨论，尚无查阅到此类病肺移植术后护理的相关报道。我院在成功实施100余例肺移植手术的基础上，对新近确诊的一例PPFE患者实施肺移植手术，患者术后出现急性肾功能衰竭及心律失常，通过肺移植科的专业医护人员共同努力和付出，患者术后恢复良好。现将此例患者的护理体会报告如下。
1临床资料
患者女性，66岁，因咳嗽、咳痰，活动后气短3年，加重半年，于2018年6月8日以“间质性肺炎”收入我院。查体：神清，体质消瘦，扁平胸，双肺呼吸音清，可闻及少量爆破音。胸部CT示：双肺沿胸膜下可见斑片状实变影，可见细网格影及小叶间隔增厚，双上肺可见磨玻璃影，胸膜增厚，左上肺较右上肺明显，左肺容积缩小，肺动脉干增宽。结合胸部影像学演变特点，考虑特发性胸膜弹力纤维增生症可能性大，经肺移植术后取组织送病理检查进一步证实最终诊断为“特发性胸膜肺弹力纤维增生症”。完善术前相关检查及肺移植术前评估，患者目前处于肺病终末期，已达到肺移植手术指征，向患者及家属告知肺移植手术指征及相关风险，并签署知情同意书，联系匹配供肺，积极术前准备。患者于入院第77天在全麻下行左单肺移植手术，术后带转运呼吸机返回MICU。左侧两根胸腔引流管，引流血性液体，保留胃管，尿管，给予抗感染、抗排异、补充血容量及保护重要脏器功能不受损等对症支持治疗。术后第1天出现急性肾功能衰竭，立即给予持续肾脏替代治疗（con-tinuous renal replacement therapy，CRRT），术后第3天拔除气管插管，予序贯无创呼吸机与经鼻高流量交替治疗，吸氧浓度32%，血氧饱和度维持在97-100%，RR15次/分。术后第4天转肺移植科继续治疗。术后第6天出现阵发性心房颤动，伴有心室长间歇，最长PP期间4s，诊断病态窦房结综合症，置入临时起搏器治疗，术后第11天拔出临时起搏器。术后第13天出入平衡，停CRRT治疗。之后在无创通气和间接氧疗的辅助下，继续心理护理和基础护理的同时，给予早期康复护理干预，循序渐进地对呼吸肌、四肢以及全身功能进行训练，以促进患者的治疗护理效果。
2护理
2.1并发症护理
2.1.1急性肾功能衰竭的护理
急性肾衰竭（ARF）是指肾小球滤过率突然或持续下降，引起氮质废物在体内储存，水、电解质和酸碱平衡混乱，所导致各系统并发症的临床综合征[3]。而持续肾脏替代疗法是治疗急性肾衰患者快速、安全、最有效的手段。持续肾脏替代疗法(CRRT)是一种通过体外循环血液净化方式缓慢、连续清除溶质与水的血液净化技术，其可替代肾脏功能，促进机体内炎性介质与内毒素清除，进而起到减轻炎性反应的作用[4]。此例患者肺移植术后第1天出现急性肾功能衰竭，24小时尿量0mL，血肌酐161umol/L，立即选择持续肾脏替代疗法进行缓慢脱水及清除毒素，直至术后第13天，患者出入量平衡，停CRRT治疗。CRRT的护理要点主要有以下几方面。（1）血液净化过程中抗凝治疗的护理。由年资较高的N3及以上级别的护士负责护理，按时监测APTT值变化，做好详细记录。除观察静脉压及跨膜压的动态变化外，还要观察静脉壶滤网处血液的颜色，怀疑血块聚集于滤网处时，可用生理盐水冲洗管路。（2）维持血流动力学稳定。维持血流动力学稳定是持续肾脏替代疗法的关键。①持续心电监护，上机前监测患者的生命体征，并询问其感受。②若血压低于90/60mmHg或心率高于100次/min暂不上机治疗，给予白蛋白及胶体补液治疗。血压略高且心率不超过100次/min时，可直接给予预冲液。③透析治疗过程中每15~30min生命体征1次，并做详细记录。④患者治疗过程中血压降低时，加快胶体输注速度，临时静脉推注高浓度葡萄糖溶液以提高渗透压。（3）低血糖的护理。低血糖在患者在持续肾脏替代治疗过程中极易发生低。①当班护士定时询问患者有无心悸、出汗等低血糖症状，以便及时处理低血糖反应。②血液净化治疗过程中根据血糖值波动情况对症给予各种浓度葡萄糖溶液输注，控制血糖值在5.0~11.0mmol/L范围之内。③定时监测患者的血糖值，并做详细记录。此例患者治疗过程未出现低血糖。
2.1.2心率失常的护理
心律失常是指心脏冲动的频率、节律及起源部位的异常，是临床的常见病，种类多样，针对不同心律失常类型，应采取相应的治疗和预防对策[5-6]。此例患者术后第6天出现阵发性心房颤动，伴有心室长间歇，最长PP期间4s，诊断为病态窦房结综合症，置入临时起搏器治疗。临时起搏器属于有创性诊疗技术，操作时可能会出现气胸、血胸、栓塞、心脏穿孔、血肿或心律失常等并发症[7]。因此，操作前护理人员要备齐急救药品及器械，以便急用；操作中密切观察生命体征变化，发现异常及时对症处理；操作后要给予精心护理，具体应做到以下几方面。（1）持续心电监测，详细记录起搏心电图变化，以便及时发现与起搏相关的心律失常能给予积极处理。（2）观察穿刺部位皮肤有无渗血、红肿，定时消毒处理，预防感染。（3）指导患者正确卧位，以免电极移位和导管脱落。（4）妥善安置临时起搏器摆放位置，定时监测其性能是否完好，连接线路是否紧密。此例患者应用临时起搏器4d后，一般情况良好，自主心律稳定，在停用起搏器24h后拔出电极，用无菌纱布覆盖穿刺处皮肤。
2.2专科护理
2.2.1气道管理护理
气道管理是预防肺部感染的关键措施。术后经口气管插管接人工呼吸机辅助通气，通气策略为肺保护性通气，每小时记录患者的呼吸参数，密切观察呼吸情况，必要时给予及时吸痰。根据血气分析结果和生命体征数值调节呼吸机参数，逐步降低呼吸机支持条件。呼吸机参数：PCV模式，PC18cmH2O，PEEP8cmH2O，FIO20.35，RR14次/分。加热保温器温度设置38℃，维持患者体温在36.5~37℃。交接班时测量气管插管外露导管长度并检查每个接口牢固避免氧合器管道脱出及管道脱离，且避免因患者疼痛而躁动致气管插管导管脱出。此例患者天后术后3天生命体征稳定，血气氧合满意，拔除气管插管，改用无创呼吸机。拔管后给予患者半卧位，雾化吸入，协助拍背咳痰，保持病室空气湿润。如患者仍痰多无力咳出，可行纤维支气管镜吸痰。本例患者拔出气管插管后，给予序贯无创呼吸机与经鼻高流量交替治疗，吸气平台压保持稳定，未发生呼吸抑制或暂停情况。
2.2.2排斥反应的护理
肺移植术后排斥反应主要是供、受体的组织抗原不同引起，是导致患者死亡的原因之一[8]。临床上常见的是肺移植术后前几个月发生概率最高的急性排斥反应。其临床表现不具备特异性，只要包括低热、气短、低氧、白细胞增多、肺功能下降等。因此，肺移植专科护士团队要严密观察患者的意识状态、生命体征变化及痰液的颜色、性质及量，并做好详细记录。记录患者的血常规，肝、肾功的化验结果，床旁心脏彩超和胸部X线检查的结果，如有异常，及时报告医生。此例患者无排斥反应发生。
2.2.3管理液体出入量
肺移植患者术后采取限制性液体治疗策略，是维持重要器官血容量的灌注和防止水及电解质紊乱发生的关键[9]，因为肺移植手术的复杂性及特殊性，移植后肺部水肿液的清除无法通过淋巴系统回流方式进行，要尽可能降低循环静水压，避免左心容量过多。术后严密观察患者全身皮肤有无水肿，记录每小时尿量及24小时尿量。此例患者术后发生了急性肾衰竭，护理人员第一时间将病情变化报告主管医生，遵医嘱立即行持续肾脏替代治疗对症处理。
2.2.4控制院内感染
感染是肺移植后早期和晚期的主要并发症和致死原[10]，此例患者的感染防护是：术后入住层单间病房，限制人员进入，严格控制外源性感染。患者的床单位消毒，每日使用消毒纸巾擦拭病房物品、台面及各仪器表面，病房每天用1000mg/L含氯消毒水擦拭地面2次。尽早拔除不必要穿刺导管等，加强拍背排痰，正确留取痰标本、定期细菌培养。护理人员进入患者病房要遵守医院感染的规章制度及操作规范，严格执行手卫生，对患者进行相关的护理操作需穿专用隔离衣、戴医用口罩后方可执行。患者所使用物品专人专用，避免交叉感染。此例患者经过有效护理，未发生相关感染。
2.3基础护理
2.3.1口腔护理
口腔护理的目的是保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染，对此例患者进行口腔护理是为了抑制口腔的植入细菌，保护气道，预防呼吸机相关性肺炎发生。口腔护理液选用0.9%生理盐水，没6小时一次，操作时由两名护士协同进行，一人负责清洁牙齿及口腔粘膜，并更换气管插管的边带，另一人则协助保护管道，以防气管插管移位或脱出。
2.3.2皮肤护理
皮肤护理的目的是促进皮肤的血液循坏，保护皮肤的完整性，预防褥疮的发生。此例患者肺移植术后管道有呼吸机管路，两根胸腔引流管，输液管路，胃管及尿管。2小时翻身一次，由4名护士协同进行，2名护士位于患者左右两侧保护呼吸机管路，另外2名护士位于患者臀部及大腿两侧保护胸腔引流管，输液管路，胃管及尿管。准备就绪后，4人同时翻转患者，为了能使移植后的左肺获得最大通气效果，翻身后一般选择右侧卧位或平卧位。
2.4心理护理
心理疏导有利促进肺移植患者的术后康复，提高其生活[11]。老年人群的心理特点，除躯体功能下降外，也易产生失落、焦虑、孤独、抑郁，甚至绝望等负面情绪，要是情感支持缺乏，易导致心理疾病的产[12]。同时，有文献[13]指出：肺移植患者中有36.4%存在轻、中度焦虑，54.5%存在抑郁的表现。出现在本例患者身上的主要是恐惧、焦虑及抑郁表现。责任护士要密切观察患者的心理活动，主动与患者沟通，积极疏导患者的心理问题，做好患者自身的心理支持。适当增加探视时间，鼓励患者与家人、朋友及其他病友沟通，以分散患者的过分关注和焦虑；细心讲解用药、饮食、自我监测、功能等方面的知识，加强患者术后自我管理知识的认知；建立移植患者术后交流群，与患者和家属进行有效沟通和交流，及时答疑解惑。保证患者术后恢复期间情绪稳定，积极配合治疗和护理。
2.5康复护理
早期活动与康复锻炼对肺移植患者术后的快速恢复具有重要意义。有文献[14]报道：肺移植术后患者联合呼吸功能与体能锻炼，能够有效改善其肺功能情况。根据此例患者的心肺功能恢复情况，本院康复师协同主管医生及责任护士评估患者的肌力和主观能动性，制定针对性锻炼计划，指导患者功能锻炼：(1)呼吸肌锻炼，练习缩唇呼吸、腹式呼吸，辅助呼吸功能锻炼器，从最小吸气量开始，做好记录。(2)运动锻炼，在呼吸肌训练的基础上加入四肢锻炼，由上肢到下肢，循序渐进地进行训练，上肢运动训练增加前臂运动能力，减少通气需求，下肢功能锻炼包括踩车、原地踏步及行走锻炼等，完成从躺到坐起到站立，至下床借助助行器行走的过程。在康复师及医护患的共同努力下，此例患者肢体活动良好，未出现肌肉萎缩情况。
3小结
特发性胸膜肺弹力纤维增生症患者行肺移植手术病例罕见，国内外关于此病例的相关护理报道较少，临床护理经验分享较少。此例患者行肺移植手术得到医护团队的高度重视，术后重点加强了并发症的护理，同时给予心理、基础、康复和专科方面的系统化护理。在医护团队的共同努力下，患者术后恢复良好。
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