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摘要：分析探究超声引导下小剂量局麻药外周神经阻滞的现状。在患者手术前，需要对患者进行局部麻醉，阻断外周神经的联系，这不仅可以在手术中给患者减轻手术疼痛，还可以在手术后提供良好的镇痛效果，避免全身麻醉带来的相关并发症和类似于尿潴留等的不良事件。在手术治疗中一般需要对患者进行感觉神经阻断和运动神经阻断，前者阻断了患者疼痛感的产生，后者可以避免在手术中患者出现抽搐、肌肉痉挛等症状，在进行这两种麻醉时需要手术前麻醉快速起效，以满足手术需要，手术后麻醉持续镇痛，以减轻患者痛苦；神经阻滞产生的并发症和不良反应相对于全身麻醉较少。近年来，随着不同技术门类之间的交叉渗透，超声引导在局部麻醉神经阻滞中开始发挥重要作用，是目前临床上常用的麻醉技术，麻醉师先通过超声查看麻醉部位的神经组织，检查清楚后引导麻醉针向麻醉位置定点注射麻醉药，还可以同步观察麻醉药的扩散情况是否均匀，使麻醉药可以全部作用于病灶周围的神经组织，使麻醉效果发挥到最大，同时减少并发症的发生，减轻患者痛苦。
关键词：超声引导；小剂量局麻药；外周神经阻滞；现状
本文引用格式：赵剑，张美琼，袁纳，等.探究超声引导下小剂量局麻药外周神经阻滞的现状[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(75):36,41.
0引言
外周神经阻滞就是常说的麻醉，是将具有麻醉效果的药物注射在外周神经周围，阻止手术过程中出现的疼痛感传递给大脑，产生手术无痛的效果，也就是起到了麻醉效果，这样的麻醉方式效果好，操作简单[1，2]。通过大量的临床实践，我们发现超声引导可以缩短麻醉药的起效时间，提高麻醉效果和操作准确性，与传统的解剖定位进行神经阻滞相比，超声引导可以显著减少麻药的用量，对于麻醉部位更加准确，减少麻药用量可以降低麻药的向外扩散程度，对其他正常组织的影响较小，减少血液对麻药的吸收量[3]。
1不同麻醉方式的风险与争议
1.1大剂量局部麻醉的风险
超声引导提高了麻醉师的可视化程度，能够同步观察麻醉药的注射情况和扩散范围的大小，能够引导麻醉针头在最接近神经麻醉点的位置释放药物，由于位置最近，所以相应的麻醉药用量最少，从而减少了毒性反应[4]。传统的局麻手术受制于技术的限制，需要解剖定位麻醉位置，为了保持麻醉效果，需要大剂量注射麻醉药，虽然这样可以保证麻醉效果，但给药不够精确，麻醉时无法对药量进行精准控制，但麻醉药的大量使用会带来一定的风险，大剂量的麻醉药物会在组织中大范围扩散，造成局部压力骤增，当扩散至血管部位时会增加血管对麻醉药的吸收，从而导致患者出现中毒、呕吐等不良反应，麻醉药的继续扩散会殃及外围正常神经组织，导致不该被麻醉的地方也出现了麻醉症状[5]。虽然超声引导的神经阻滞应用已经较为广泛，但仍有许多医院在沿用传统的大剂量局部麻醉，这不仅会对神经造成伤害，还会对为神经提供营养的血管产生损伤[6]。传统的大剂量局部麻醉对神经造成的损伤主要是因为在注射药物时穿刺针刺入了神经束膜内，药物直接注入神经，给患者带来异感，此时会增加用药风险。
1.2小剂量神经内注药的争议
运用神经内注药的方法进行麻醉可以将最低用量降低至5ml，在满足了手术需要的同时，还有明显的术后镇痛效果，临床麻醉效果良好，但是神经内注药的穿刺部位难以确定，存在许多争议，目前存在两种主流的说法，一种认为在超声引导下注射麻醉药后会导致神经部位肿胀，此时则可认定为是神经内注药；另外一种说法是在进行神经内注药时只要不损伤神经纤维即可认为是神经内注药，只是将麻醉药注射在神经膜外。神经内注药的使用剂量较小，但是操作难度大，很容易损伤神经，这是因为在注射时穿刺针可以直接刺破神经，或者在注射过程中造成神经缺血[7]。
一条神经主要由两部分组成，神经束和其他保护组织各占50%，但随着与脊髓距离的增加，神经中的保护组织的比例增多，神经束减少，相应的神经会越来越细，此时在进行神经内注药时，损伤神经的可能性降低，神经因为保护组织的增多和自身神经束的减少而不易被刺破，所以在超声引导下，神经内注药适合在远脊髓端用药，这样可以降低风险和用药量，减少因神经刺破带来的并发症的发生[8]。
2麻醉药剂量与麻醉时间的关系
超声引导下的小剂量麻醉药具有许多明显优势，但是麻醉时间一直是该技术的短板，虽然小剂量可以精准定位，但是会造成麻醉时间短，出现手术未完成而麻醉效果消失的状况，麻醉时间会随着剂量的减少而缩短，而且在手术后24h内患者的麻醉位置疼痛症状会加重。麻醉效果的维持主要取决于组织中麻醉药的清除作用，随着时间的延长，组织中的药物浓度逐渐降低，麻醉效果逐渐消失。传统局部麻醉的维持时间长，是因为大剂量用药使得麻醉药的扩散面积变大，神经周围的脂肪、结缔组织和肌肉因吸收了较多的麻醉药分子而浓度增大，根据药代动力学理论，这些组织中的麻醉分子会随着神经中麻醉分子的减少而向神经中逐渐渗透，由高浓度向低浓度渗透，从而长时间保持神经麻醉的作用，实现了延长神经功能恢复时间的目的。神经功能的恢复是随着神经以及周围组织药液浓度的降低而逐渐恢复的，所以大剂量局部麻醉的维持时间更长，因此在选择剂量时要考虑手术时间和并发症的发生[9]。
3关于小剂量麻醉药临界容量的讨论
在使用罗哌卡因的过程中，医护人员发现使用5ml和使用20ml的麻醉时间接近，几乎没有什么差别，经过多次研究后发现，麻醉药的使用存在一个容量界限，当剂量超过此界限后，即使是不同的麻醉药物，它们之间的麻醉效果也会逐渐缩小，麻醉时间之间的差异就会逐渐变短到没有统计学差异。临床上常用的罗哌卡因会使血管收缩，造成麻醉效果时间延长，麻醉消退减慢，即使是使用较小剂量，也会使麻醉时间长于其他对血管具有舒张功能的药物。利多卡因的主要成分与与罗哌卡因相似，而且该药的不良反应较少，按照容量界限的理论，将两种药物合用，可以增强神经阻滞效果，改善大剂量用药的弊端，同时还可以发挥更好的疗效和减少不良反应的发生，对患者起到了间接的保护作用，能够使手术按时完成。在超声引导下，患者注射常用剂量的1%的利多卡因和罗哌卡因就可以实现98%的麻醉效果，抑制效果十分明显，而且麻醉时间并未减少，保证了手术的安全进行，在患者体内产生的炎性因子较少，几乎不需要额外的抗炎治疗。在计算麻醉药的使用量时，常用的一种麻醉用量的计算方法是根据神经横截面积来计算用药量，面积越大用量越多，反之用量少[10]。
4讨论
综上所述，超声引导麻醉药物注射可以显著提升麻醉效果，通过容量界限、小剂量用药等新理念、新技术的应用，减少了麻醉的并发症，安全性得到提高，患者对镇痛的效果更加满意，满意度得到提升，虽然传统的大剂量麻醉还未完全淘汰，但是目前的超声引导的小剂量麻醉已经成为手术治疗前的首选麻醉方式[11，12]。
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