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摘要：目的总结耐高压双腔PICC管在重症患者治疗中的应用情况及护理重点。方法选取本科2015年1月至2016年12月期间90例PowerPICC置管病例，回顾其临床应用情况，包括使用人群、年龄分布、病种、置管方法、置管后护理等。结果与结论总结发现双腔power PICC管为重症患者的临床治疗带来了的重要作用，为患者建立了长期稳定的静脉输液通路，满足了重症患者长期输液、快速输液扩容、多通道给药、监测CVP、（增强CT检查）高压注入造影剂等诸多治疗需要。
关键词：powerPICC;重症患者;B超引导置管;效果
本文引用格式：李莉.PowerPICC在危重症患者的应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(75):201-202.
0引言
双腔Power PICC置管在重症临床应用广泛，为患者建立了长期稳定的静脉输液通路，满足了重症患者日常治疗需求，但是护理工作十分关键，本文来探究一下。
1临床资料介绍
2015年1月至2016年12月本科共置入POWER PICC双腔导管90例，其中男50例，女40例，年龄分布在13-88岁之间，主要病种有:重症肺炎、腹主动脉瘤、多发伤、脓毒症。置管主要原因有：长期输液治疗；原静脉输液导管出现CRBSI；多通道给药；监测CVP；辅助增强CT检查。置管血管通路的选择，首选右侧贵要静脉，其中经右贵要静脉置管56例，经右正中静脉置管17例，经左贵要静脉置管11例，经左肘正中静脉置管6例，一次穿刺成功置管76例，2次穿刺成功置管14例，总置管成功率100%。
2置管方法
2.1解释和告知
向家属和患者解释置管的必要性，告知置管可能出现的风险等，取得家属的同意，签署置管同意书。
2.2患者基本情况及血管的评估
置管前充分评估患者的生命体征、用药、循环血容量、意识、合作程度及凝血指标情况，清醒的患者，做好患者的情绪安抚，意识不清、烦躁不安的患者，置管前遵医嘱给予适当药物镇静。容量不足的患者，先遵医嘱扩容，需在患者生命体征平稳，安静配合，容量充足，血管充盈的状态下实施置管。扎止血带于上臂，B超下评估穿刺血管的直径，优先选择上臂血管直径>3mm的独立静脉，分支少，穿刺成功率高[1]，若血管直径<3mm,应结合患者整体病情考虑，若为容量不足，应适当扩容后再置管。首选右侧贵要静脉，因其粗、直，静脉瓣少[2]，选定目标血管后，纵向移动B超探头，由穿刺点往上探查目标血管至上臂根部，观察有无静脉瓣及血管畸形，同时评估患者同侧颈内静脉情况，观察B超下颈内静脉显影情况，以此与置管后再次探查情况形成前后对比，若导管上行误入颈内静脉，B超影像下，血管腔内会出现一高密度亮点，借以判断导管是否置入目标血管。
2.3体位及体表测量
移动患者于对侧，充分预留足够空间于穿刺侧，穿刺上肢外展90度，与躯干保持垂直。年老体弱者，体力不支及躯体僵硬者，前臂上扬置于肩部，保持上臂外旋外展与躯干保持90°。体表测量置入长度，测量穿刺点至右胸锁关节，再反折垂直向下至第三肋间，测得的长度即为导管置入长度[3]。并测量臂围。
2.4用物准备
巴德5号power PICC导管、无菌PICC穿刺包、生理盐水100ml一袋、正压接头2个、20ml注射器2个、75%医用酒精溶液、0.5%碘伏消毒液、超声机、止血带、胶布。
2.5实施置管
洗手，戴无菌手套，消毒，铺巾，确保最大无菌屏障；扎止血带，待30秒，血管充盈后，左手执B超探头，移动探头，置目标血管于显示屏纵向中间位置，穿刺针针尖斜面朝上，持针45°穿刺，穿刺时双眼直视B超显示屏，见回血后，左手固定穿刺针，右手送入导丝，送导丝的同时，逐渐压低穿刺针，成功置入导丝后松止血带，拔出穿刺针，按压初步止血后，绷紧皮肤，扩皮刀刀背紧贴导丝，平行方向刺入皮肤约1cm左右，按压止血后置入外鞘；修剪导管至预定长度，左手大鱼际肌用力下压穿刺血管，拇指与食指固定外鞘，匀速送入导管,此时嘱患者将头偏向穿刺侧，不能配合者，嘱助手协助维持体位，此方法可使颈内静脉与头臂静脉不在一条直线上,以防止导管反折入颈内静脉[3]。送导管至预订长度，回血通畅后外退外鞘，撕裂外鞘，压迫止血。B超检查同侧颈内静脉，查看B超血管图像有无异常亮点，与穿此前探查情况对比，确定未上行至颈内静脉后，于小方纱按压穿刺口，3M薄膜敷料固定，渗血较多者予弹力绷带包扎，避免过紧，阻断血运。
2.6定位
胸片检查定位，确定导管末端位于上腔静脉的中下段,靠近上腔静脉与右心房的连接处,即距右心房上约2cm,第6胸椎和第7胸椎间隙以及上下水平位置为最佳位置[4]。
3置管后护理
3.1妥善固定
预防导管脱出，换药后将导管摆放于穿刺点上方，呈C型摆放[5]，穿刺点位于3M薄膜中心，无张力黏贴，右手拇指与食指轻捏导管塑型，双手掌按压抚平边缘，导管出3M薄膜交界处加贴弹力胶布，弹力胶布下端2/3剪成条形开叉，上段1/3相对较宽，贴于导管与3M薄膜交界处，下端2/3在导管下交叉呈碟形固定，此方法可有效防止导管因外力牵拉导致3M薄膜边缘翘起松脱[6]。
3.2规范化无菌换药
常规QW换药，规范化操作，由穿刺点往外瓦盖式环形消毒，消毒范围大于12cm*12cm，同时观察穿刺口及周围皮肤情况，观察有无瘀紫肿胀，询问患者有无疼痛，麻木等不适，充分清除穿刺口及导管下端血痂后，待干，贴3M敷料。
3.3确保通畅
正确冲封管，选用至少20ml注射器，用大鱼际肌正压脉冲式冲管，使导管内液体形成涡流，冲洗导管壁残留药物及血液。穿刺上肢常规抬高，加强血液回流，避免血栓形成。翻身时避免穿刺肢体长时间受压，上臂组织压力增高，血液反流至导管内形成血栓堵塞导管。
3.4尽早干预，预防堵塞
用药前抽回血，回血通畅才可用药，每两种药物使用前后均用生理盐水冲管，预防药物间相互反应，堵塞导管；微量泵入药物，泵注速度要求至少>5ml/hQ6h予生理盐水20ml正压脉冲式冲封管。
4导管相关并发症
90例病例中，发生导管相关血流感染2例，分别为置管后28天和置管后32天，医生B超探查确认无血栓形成后拔除导管。对此2例导管相关血流感染病例进行调查分析，可能原因为：操作前未严格执行手卫生，用药过程中未严格执行无菌操作，正压接头未严格机械摩擦消毒15s，加强护理人员的培训，严格执行规范化无菌操作。另有5例病例，经右贵要静脉置管，X光胸片结果显示导管上行入右颈内静脉，分析原因为，置管过程中患者上臂外展角度过小，当上臂外展与躯干之间的夹角小于90度时，增加了贵要静脉与腋静脉会和处的弧度，使导管不易通过。在后续置管病例中，充分外展穿刺侧上肢，使之与躯干夹角呈90度或稍大于90度，送管至20-25cm时，嘱患者头偏向穿刺侧，下颌尽量靠近肩关节，不能配合者，嘱助手在同侧锁骨上窝，手掌四指并拢用力下压阻断境内静脉[7]，防止导管上行异位，采用此方法后，后续置管病例暂未发现导管上行入颈内静脉的病例，证明此方法可行。
5小结
双腔Power PICC置管在重症临床应用广泛，为患者建立了长期稳定的静脉输液通路，满足了重症患者长期输液、快速输液扩容、多通道给药、监测CVP、CT检查（高压注入造影剂）等诸多治疗需要，但无论从置管技术还是后续护理也对护理人员提出了更高的要求，置管前必须充分评估、置管中动作熟练、精准，置管后加强导管维护，不断总结提高，降低相关并发症的发生率，使其更好的运用于临床，造福于广大患者[8]。
参考文献
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[8]孙丽.PICC在COPD患者中的应用及护理[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(34):238.
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