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摘要：目的探讨慢性下胫腓联合损伤后的临床表现和循证。方法总结38例慢性下胫腓联合损伤患者的临床症状和体征，结合影像学所见，归纳其一般临床特点。结果慢性下胫腓联合损伤是踝关节不稳的典型类型，其对踝关节的稳定性影响是长期的，导致踝关节一系列生物力学的改变，足弓的塌陷是这一变化的典型表现，踝周径增大和胫腓联合压痛具有诊断意义。结论对下胫腓联合损伤的治疗，应重视早期的诊断和治疗，理解下胫腓损伤后踝关节的力学结构变化，有助于选择恰当的治疗方式，达到重建和恢复关节的稳定性和正常负重力线的目的。
关键词：下胫腓联合；损伤；慢性；足弓
本文引用格式：张庆祥,鲁胜武,陆锡平.慢性下胫腓联合损伤的临床观察[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(72):71-73.
Clinical Observation of Chronic Lower Tibiofibular Syndesmosis Injury
ZHANG Qing-xiang,LU Sheng-wu,LV Xi-ping
(Orthopaedic Division I,Zibo Hospital District,960 Hospital of the Chinese People's Liberation Army,Zibo,Shandong,China)
ABSTRACT:Objective To explore the clinical manifestations and evidence-based diagnosis of chronic lower tibiofibular syndesmosis injury.Methods The clinical symptoms and signs of 38 patients with chronic lower tibiofibular syndesmosis injury were summarized.The general clinical characteristics were summarized according to the imaging findings.Results Chronic lower tibiofibular syndesmosis injury is a typical type of ankle instability.Its long-term impact on ankle stability leads to a series of biomechanical changes of ankle.The collapse of the arch of foot is a typical manifestation of this change.Increased ankle circumference and tibiofibular syndesmosis tenderness have diagnostic significance.Conclusion Early diagnosis and treatment should be emphasized in the treatment of lower tibiofibular syndesmosis injury.Understanding the changes of the mechanical structure of the ankle joint after lower tibiofibular injury is helpful to select appropriate treatment methods and achieve the goal of reconstructing and restoring the stability of the joint and normal negative gravity line.
KEY WORDS:Lower tibiofibular syndesmosis;Injury;Chronic;Arch of foot
0引言
慢性下胫腓联合损伤可单独发生，也可合并骨折发生。具体发病率无文献统计。但在实际临床工作中并不少见。这些患者多因为早期损伤隐匿，或因漏诊，或因大多数患者能早期恢复活动，就诊意愿不强，造成病情迁延。慢性下胫腓联合损伤后，患者会产生踝关节疼痛、僵硬、易疲劳、反复的扭伤等症状，并最终产生创伤性关节炎的表现。慢性下胫腓损伤诊断上多归结于慢性踝关节不稳或创伤性关节炎，目前资料集中于治疗方式的总结，查体多参考或沿用急性或亚急性损伤的特殊检查，对慢性下胫腓损伤的临床体征观察资料有限，比如踝径增宽和假性扁平足的改变，尤其是足弓的改变，很少有文献报道，本文综合分析了38例慢性下胫腓损伤的患者，综合查体等临床表现，试图通过对病例的总结，提高对慢性下胫腓联合损伤的认识和诊断水平，进而探讨慢性下胫腓联合损伤的治疗方式。
1资料和方法
对我院2007年4月至2018年8月，38例最终确诊为慢性下胫腓联合损伤的患者，记录并分析其临床资料。男性36例，女性2例。平均年龄31.6岁。平均病史时间2.7年，最短为4个月，最长12年，其中无法明确追溯受伤史的12例未统计病史时间，平均踝关节kofoed评分：72分。
2结果
2.1症状
患者常因急性扭伤或踝关节慢性疼痛来诊，多能追溯到既往有踝关节扭伤史。其中踝关节慢性疼痛36例，以酸痛和活动性疼痛为主，有反复扭伤27例，间歇性踝关节肿胀12例，有无力感和容易疲劳32例，足底痛8例。
2.2阳性体征
压痛：前下胫腓联合压痛出现率95%（36/38），内踝穹顶压痛31例，踝前压痛：12例，内踝三角韧带压痛14例，外踝内侧压痛14例。
2.3特殊检查
外踝横向挤压痛出现率61%（23/38）；腓骨中段挤压试验出现率24%（9/38），外旋应力试验68%（26/38）；Cotton试验阳性32%（12/38）；腓骨横移试验37%（14/38）。小腿交叉试验29%（11/38）；负重位踝周径增大55%（21/38），负重位足内侧纵弓塌陷45%（双侧对比，17/38），抽屉试验39%（15/38）。
2.4影像学表现
平片可以提供比较基础的信息，测量内容主要有：胫腓间距（TFCS）、胫腓重叠（TFO）、胫距关节间距（SCS）、内踝间距（MCS）等，在此不再赘述。和急性损伤类相比，慢性下胫腓联合损伤的胫腓分离、距骨外移更为明显，这可能和长期的异常应力作用下，软组织充填和畸形固定所致。负重或者足应力内翻位正位片（图1）对下胫腓联合损伤的分离程度有“放大”的作用，评估价值也更高[1]。侧位上，外踝后移标准为3 mm，但实际上由于体位、投照角度的影响，操作性不强，需要对侧肢体检查进行对比。慢性下胫腓联合损伤特别需要关注的是踝关节的退变，38例中23例患者正位片上出现内踝穹顶的软骨下骨凹陷和硬化改变。并可以观察到胫距关节的退行性变改变，证实了慢性下胫腓联合损伤对踝关节软骨的影响。
CT和MRI尤其是MRI对下胫腓联合损伤的诊断帮助较大，MRI在诊断下胫腓韧带方面具有优秀的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性[2]。MRI可以比较细致地观察韧带以及软骨的损伤水平，甚至成为下胫腓损伤的金标准（图2）。CT能对解剖变异提供鉴别[3]，对明确治疗方式能提供更多的信息，缺点是检查价格比较昂贵，都属于静态检查，限制了普遍使用。
关节镜检查可以直观检查下胫腓损伤的情况,也可以动态观察下胫腓联合的稳定性。同时也有机会同时开放修复下胫腓联合。但是因属于有创检查限制了踝关节镜的应用。
3讨论
慢性下胫腓联合损伤，定义为超过3个月以上的损伤[4]。是在初始损伤的基础上，导致力学结构失衡，载荷分配异常而发生一系列的病症。
慢性下胫腓韧带损伤的损伤机制多为外旋和背伸[5]，通常都能追溯到“踝关节扭伤”史。部分患者有切开复位内固定等治疗史，表现为负重时疼痛，且有不稳感，习惯性内翻。不能耐受长距离的行走，少数患者在行走后出现可出现踝关节肿胀。
下胫腓联合损伤必须具备3个条件[6]，即内踝或三角韧带损伤、下胫腓韧带损伤以及腓骨与骨间膜损伤。下胫腓联合损伤后，其基本的力学结构改变包括：（1）腓骨外移和后移；（2）距骨外移和过度外旋；（3）或合并内侧结构的不稳。临床评价应该包括三个方面：（1）下胫腓联合损伤的证据；（2）关节的稳定程度；（3）关节退变的程度。
目前对于慢性下胫腓联合损伤体征，多参考和借鉴急性损伤或亚急性损伤的检查方法来判断，事实上，慢性损伤是从急性损伤迁延而来，有些体征会减轻或消失，或出现新的体征。根据临床资料，我们发现比较有意义的临床体征主要有：（1）压痛；下胫腓联合压痛，由于后联合位置深在，所以前联合压痛比较容易触摸，便于双侧对比，假阳性率低，一旦发现下胫腓联合压痛，应当高度怀疑下胫腓联合的损伤[7]。（2）挤压痛（横向和纵向挤压），相对于急性损伤，慢性下胫腓联合损伤的外踝的直接横向挤压痛，比外踝上压痛更为敏感，可能是由于慢性下胫腓联合损伤后，关节间隙内肉芽组织的填充和粘连，相比于外踝横向挤压痛，外踝上挤压痛（间接引起牵拉痛），需要更大的外力来诱发疼痛，同样，下胫腓联合损伤后，腓骨的移动方向为向外和后侧，当前后推压腓骨时同样能诱发下胫腓联合的疼痛，也是比较典型的体征。（3）在排除软组织肿胀以及胫腓骨畸形愈合的前提下，负重位下甚至在平卧位下，踝周径增大是个非常典型的体征，特别是在负重位测量下（出现率为79%，平均增大1.2 cm）。合理的解释就是下胫腓分离，导致周径增大，属于下胫腓分离的典型体征，应该具有诊断意义。（4）Cotton征阳性提示踝内侧不稳和距骨外移同时并存，对于评价踝关节的侧方稳定性有明确的临床意义，但是由于踝关节侧方移动度本身不大，因此需要两侧反复对比。（5）资料显示内侧足弓塌陷出现率为45%。这种塌陷属于假性扁平足，塌陷出现在负重位下，非负重位则消失，双侧对比下可以明显的看出足内侧纵弓塌陷，而横弓影响较小，观察跟腱走形可以看出负重力线明显内移。
分析慢性下胫腓联合损伤后，足弓改变的机理，推测内侧结构的松弛是主要的原因。（1）下胫腓联合损伤的初始启动因素就是内侧结构的损伤[8]，内侧结构特别是三角韧带具有稳定距骨的作用[9]。一旦内侧结构（主要是三角韧带）失去了对距骨内倾和外移的约束，在负重下，距骨发生过度内倾和外旋，导致内侧纵弓发生塌陷；（2）踝穴增宽导致距骨外移和过度外旋，并在负重位时，力线向内侧移位，导致距骨内侧应力增大，产生类似“跷跷板样”异动，距骨产生内侧的倾斜，一方面撞击外踝导致疼痛，另一方面距骨发生内倾，连带跟骨发生内倾，足弓发生塌陷。患者经常出现习惯性内翻扭伤提示了存在距骨外侧应力载荷过度；（3）在下胫腓联合损伤后，腓骨的轴向传导的作用减弱[10]，而相应的胫距关节的载荷增大，导致内侧纵弓负载过度而塌陷；（4）由于长期的疼痛和无力感，患者更倾向于使用健肢来保护性行走，导致患肢足底肌肉的废用性萎缩，维持足弓的肌肉力量不足，导致足弓塌陷。这种获得性的扁平足改变，在负重位时出现，负重解除后能矫正。21例踝周径增大的患者中，14例发现有不同程度的足弓塌陷。推测二者有一定的相关性，但临床样本太少，且足弓塌陷的观察有一定的主观性，需要后期的样本数增加来进一步的验证。我们认为：临床发现踝足弓塌陷的意义在于提示不但有踝关节载荷异常，而且有内侧结构的不稳。在治疗上不但要关注下胫腓联合的稳定，还要考虑内侧结构的重建。
通过细致的临床评价，有助于对慢性下胫腓联合损伤治疗的方案选择。踝关节的稳定性,需要内外侧副韧带（包括内、外踝）、后下胫腓联合韧带（及后踝），以及前胫腓联合韧带和骨间膜的完整性。如果有两组或两组以上的结构完整性丧失，踝关节的稳定性会受到严重的影响。因此对于有症状的慢性下胫腓联合损伤的患者，需要全面评价踝关节的稳定性，不能单纯局限于下胫腓联合。比如对于出现足弓塌陷的患者，单纯的下胫腓韧带修复或固定，可能不能改善距骨内倾和外移。
我们注意到，大多数慢性下胫腓联合损伤的患者能够耐受踝关节一定程度的功能丧失和疼痛，提示踝关节对不稳有一定程度的耐受和自适应能力，我们也观察到极少数患者在下胫腓联合损伤后（多为骨折后漏诊），可以产生自发性的下胫腓骨性融合，这些患者的一些共同点是：伤后早期活动、运动量大、体重偏大的患者居多。推测形成原因可能和下胫腓韧带损伤后骨化造成，这类患者体征多以疼痛和关节僵硬就诊，体征上除了踝径增大外，不稳的症状反而很少。对非手术治疗的患者，我们使用可拆卸的弹性护踝增加踝关节的稳定性，同时合用足弓垫维持患者的内侧纵弓，纠正负重力线。由于简便易行，患者耐受和依从性好，症状大部分能获得改善，证实了加强踝关节的约束力和改善足负重线的重要性。
根据Scranton对下胫腓联合损伤损伤程度分类法，慢性下胫腓联合损伤多属于Ⅱ~Ⅲ度的损伤。从文献看[11-12]，其治疗方式从初级的关节清理到下胫腓融合，甚至复杂的下胫腓韧带重建，效果评价不一，存在不同的适应证，治疗效果各不相同。事实上，由于患者对目前踝功能的耐受度和对手术疗效不确定的担心，我们只有对其中4例下胫腓联合慢性损伤，而无明确创伤性关节炎的治疗经验，即下胫腓清理后，按急性损伤的方式进行固定（四皮质螺钉固定或襻钢板缝合系统固定），临床效果满意。但已有严重创伤性关节炎的患者，治疗经验有限。
慢性下胫腓联合损伤对踝关节的影响是长期和进行性的，这种慢性的损伤远较急性损伤治疗起来困难，而且治疗效果不明确。对于慢性下胫腓联合损伤机制和力学变化的理解，通过全面的评估，有助于选择适当的治疗方式，恢复正常的环形稳定结构，进而恢复正常的负重力线。
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