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摘要：子宫平滑肌瘤（简称子宫肌瘤、Leiomyoma）是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤。异常阴道出血（Metrorrhagia）是子宫肌瘤最常见症状之一。子宫平滑肌瘤出现异常引导出血有可能时子宫肌瘤本身的因素引起出血，也有可能是子宫内膜病变引起的阴道异常出血。诊断性刮宫对子宫肌瘤异常子宫出血的诊断与治疗上有一定的价值，不仅有止血作用并对子宫内膜的状况加以了解并且能够对下一步治疗有指导意义。本文对近几年关于子宫平滑肌瘤异常出血子宫内膜病变的诊治及分段诊刮的应用研究进展作一展述。
关键词：子宫肌瘤；异常阴道出血；内膜病变；诊断性刮宫；诊治
本文引用格式：石梅,敖登其其格.子宫平滑肌瘤异常出血子宫内膜病变的诊治及分段诊刮的应用研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(71):89-90,92.
Advances in Diagnosis and Treatment of Endometrial Lesions with Abnormal Hemorrhage of Uterine Leiomyoma and Application of Segmental Scraping
SHI Mei1*,Oden Qige2
(1.Inner Mongolia Autonomous Region Maternal and Child Health Hospital,Hohhot Inner Mongolia;2.Maternal and Child Health Family Planning Center in Xilingol League,Xilingol League Inner Mongolia)
ABSTRACT:Uterine leiomyoma is the most common benign tumor in female genital organs.Abnormal vaginal bleeding is one of the most common symptoms of uterine fibroids.Uterine fibroids abnormal guide bleeding may be caused by uterine fibroids cause bleeding,may also be caused by abnormal vaginal bleeding endometrial lesions.Diagnostic curettage is of great value in the diagnosis and treatment of abnormal uterine bleeding.It not only has hemostatic effect,but also can be used to understand the condition of endometrium.In this paper,the recent progress in the diagnosis and treatment of abnormal uterine bleeding in patients with uterine leiomyoma and the application of sectional curettage were reviewed.
KEY WORDS:Uterine leiomyoma;Abnormal vaginal bleeding;Endometrial lesions;Diagnostic curettage;Diagnosis and treatment
0引言
子宫平滑肌瘤（uterine myoma）是女性育龄期生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，多见于30-50岁的妇女[1]。子宫平滑肌瘤异常阴道出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是妇科最常见并且较为复杂的临床症状之一，包括月经过多、过频、经期延长、不规则阴道出血、停经后出血、围绝经期子宫出血等[2]。异常子宫出血的常见原因包括子宫内膜息肉、子宫内膜增生、子宫黏膜下肌瘤、功能失调性子宫出血等[3]。异常子宫出血的病因诊断准确率可降低子宫切除的频率。近年来子宫平滑肌瘤发病率呈上升趋势，文献报道约70%的子宫肌瘤患者有异常子宫出血。子宫平滑肌瘤患者引起异常阴道出血的原因是多因素的，特别是围绝经期女性。子宫肌瘤患者引起异常阴道出血的原因是多因素的，特别是围绝经期女性，异常出血可能与子宫肌瘤的本身有关，可能与子宫内膜的一些疾病有关。
诊断性刮宫（diagnostic curettage）对子宫肌瘤异常子宫出血的诊断与治疗上有一定的价值，不仅有止血作用并对子宫内膜病变、癌前病变以及子宫内膜恶性病变、尤其对绝经后期子宫内膜恶性肿瘤都有较高的灵敏度，较高的特异性以及较高的诊断指数并且能够对下一步治疗有指导意义，特别是精准治疗[4]。所以在临床工作中，对于子宫肌瘤异常出血诊断的准确性，即成为了临床工作的焦点，值得临床医生重视。本文对近几年关于诊断性刮宫对子宫肌瘤异常出血的诊治进展作一展述。
1诊断性刮宫的概念
诊断性刮宫术，在临床上通常简称为“诊刮”。它是用来诊断子宫内膜疾病的一种重要的方法之一。是确诊子宫内膜癌和评定分期、判断宫颈是否受累的最常用的方法[5]。实施这种操作的目的，就是为了获取宫腔内的内容物，包括子宫内膜组织以及其他组织，采集到组织以后进行病理学的检查，以协助临床的诊断。如果同时怀疑有宫颈管病变时，则需要对子宫腔以及宫颈管组织进行分步性的刮取操作，也就是我们临床上所称的“分段诊刮”。
2子宫肌瘤异常出血行诊断性刮宫的适应症和禁忌症
子宫肌瘤是一种雌激素依赖性妇科良性肿瘤[6]，被广大女性所熟知。当子宫肌瘤患者出现非月经期异常阴道出血时临床医生需行诊断性刮宫，及早诊断，排除子宫内膜、宫颈的病变。
2.1适应症
2.1.1子宫肌瘤患者非月经期异常阴道出血（包括月经期延长、缩短，月经周期的缩短、延长，月经量的增多等）或阴道排液需要证实或者排除子宫内膜癌、宫颈癌，或者其他疾病例如无排卵型功能失调性子宫出血、胚胎停育、流产、子宫内膜息肉、子宫内膜炎等等。
2.1.2当子宫肌瘤患者异常出血口服止血药物无效时可以采取诊刮术，有迅速止血的作用。
2.2禁忌症
2.2.1当患有滴虫、假丝酵母菌感染所致急性阴道炎、急性子宫颈炎，急性或亚急性盆腔炎性疾病时不适合性诊刮术。
2.2.2有严重的凝血功能障碍时禁忌症性诊刮术等有创检查。
3子宫肌瘤异常出血行诊断性刮宫的意义
子宫肌瘤、子宫内膜病变为激素依赖性妇科疾病[7]。子宫肌瘤常和子宫内膜增生及子宫内膜息肉，乃至与子宫内膜癌同时存在[8]。雌孕激素不仅与子宫肌瘤的发生发展以及子宫内膜的周期性变化密切相关，也对子宫内膜病变的发生起决定性作用。作为雌孕激素靶器官的子宫内膜，在患子宫肌瘤时是否发生，难以评估，故术前需行诊断性刮宫检查。诊断性刮宫术是明确子宫异常出血原因的首选措施，所获取的组织行病理学检查为临床治疗方案提供科学、可靠的依据，不仅能够起到止血作用还能在一定程度上恢复正常的月经周期[9]。
4子宫肌瘤异常出血诊断性刮宫后的诊治
子宫内膜病变是妇科常见的病变，包括不孕症、增生性病变以及肿瘤。近年来，随着我国经济水平的提高，肥胖及代谢性疾病的增加，子宫内膜癌的发病率逐年增高的趋势。全球数据表明，2002年子宫内膜癌发病率为19.8/10万，2008年增至28.7/10万，并且成为发达国家第10位死亡原因[10]。因此当子宫肌瘤患者出现异常阴道出血时需行诊刮术，明确是否合并子宫内膜的病变，为后期的治疗提供有效的临床依据。为此，子宫肌瘤患者异常阴道出血时有关子宫内膜癌及其癌前病变的病理诊断以及筛查的可行性研究正成为热点。在第4版WHO分类中，有关子宫内膜增生性病变取消了单纯性及复杂性之分，将子宫内膜增生性病变由原来的4类简化为两大类：即不伴非典型性的增生（hyperplasia without atypia）与不典型增生（atypical hyperplasia，AH），同时将AH与子宫内膜样上皮内瘤变（endemetrioid intraepithelial neoplasia，EIN）并列命名为AH/EIN[11]。近年来，国内已经有大量的文献、研究显示，根据分段诊刮术的病理结果，对子宫肌瘤患者非月经期异常阴道出血的治疗方式有决定性作用。
4.1子宫肌瘤伴有子宫内膜息肉的治疗
子宫内膜息肉(endometrial polyps，EMP)是临床工作中常见的子宫内膜局灶性增生性宫腔内病变的妇科疾病，是导致子宫肌瘤异常阴道出血的一大主要诱因。它可以发生于青春期后任何年龄段，常引起月经紊乱、异常子宫出血、疼痛、导致不孕、子宫内膜炎等。随着医学研究的发展，子宫内膜息肉的检出率逐年呈上升趋势，从16%提高到约34%，尽管大多都为良性病变，但具有一定的恶变率[12]。有文献报道指出[13]年轻妇女癌变率为0.5%-4.8%，随着年龄的增长其恶变率越高，尤为更年期和绝经后妇女，癌变率约10%。当子宫肌瘤患者引起异常阴道出血术前性诊断性刮宫术病理结果子宫内膜息肉时不仅治疗子宫肌瘤的同时也要对其进行针对性的治疗。目前宫腔镜下子宫内膜息肉切除术+药物治疗为子宫内膜息肉治疗的一个新兴模式[14]。子宫内膜息肉、子宫肌瘤均是激素依赖性疾病，与雌孕激素紊乱有关，由于长期高雌激素导致内膜异常增殖及术后反复复发，降低雌激素水平是预防复发的关键所在。梁光华等研究发现指出子宫内膜息肉切除术患者从术后口服孕激素，降低雌激素水平，可预防复发，如术后第5天开始口服妈富隆，一日1次，每次1片，连服21天，共3个月，复发率明显下降[15]。有些子宫内膜息肉无明显临床症状，较小的息肉也会自然消失，但大多数息肉要引起重视积极治疗，有些严重的增生及恶变的息肉，可能涉及子宫切除术等，严重影响女性身心健康的治疗方式，因此值得临床医生重视。
4.2子宫肌瘤伴有子宫内膜异常增生、癌前病变的治疗
子宫内膜的不规则增生、简单性增生、复杂性增生等统称为子宫内膜的异常增生。近年来子宫内膜增生症(endometrial hyperplasia，EH)是妇科最常见的引起异常阴道出血的原因之一，也常常与子宫肌瘤同时存在。EH发病率有明显上升，并且有年轻化的趋势。EH是由于长期雌激素刺激而无孕激素拮抗所导致的子宫内膜连续增生引起异常出血的妇科病变。少部分子宫内膜增生性病变也会有进一步发展成子宫内膜癌的风险。
子宫内膜异常增生具有一定的癌变倾向，虽说仅有少数可以缓慢发展为癌，故被列为癌前病变。最新研究指出腺上皮细胞的异型性作为子宫内膜增生的分类基础，也是提示增生性病变具有恶性潜能的重要标志。对于这一组病变的分类、名称及其形态学诊断，多年来一直有争议而被视为癌前病变的非典型增生型的药物治疗成功率较低，因此建议手术治疗[16]。对于有生育要求的年轻或不适于手术者(如合并严重全身性疾病、特别肥胖或手术耐受性差)也应首选药物治疗[17]。孕激素对于治疗子宫内膜癌前病变一定的临床意义。孕激素可抑制雌激素导致的子宫内膜复杂增生、非典型增生，从而逆转子宫内膜样癌及癌前病变。在典型的子宫内膜样癌及癌前病变经孕激素治疗后期间质发生水肿及蜕膜样变，腺体稀疏、内膜反应趋于同化[18]。郭东辉等认为[19]除子宫内膜一般性改变外，大多数子宫内膜癌前病变患者还会出现上皮嗜酸性改变即化生或细胞分化性改变，对于上述众多变化。子宫内膜样癌及癌前病变应用孕激素治疗可获得较好效果，治疗后子宫内膜雌激素受体、孕激素受体、P53、Skp2及Cm yc蛋白阳性率均低于治疗前，应用病理组织学诊断可准确评估对患者的病情转归[20]。手术治疗遂仍是治疗子宫内膜复杂性非典型增生和子宫内膜癌的主要方法，5年生存率可达75%~90%，但因切除子宫导致的丧失生育功能及伴有其他严重基础疾病者不能耐受手术，术后并发症难以处理[21]。所以，对于以上两类患者，保留生育功能，改善生活质量，提高生存率的保守治疗越来越受到关注，特别是针对那些有生育要求的年轻患者。左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS，曼月乐)是一种新型的避孕药具，曼月乐的不良反应发生率更低，患者易接受，满意程度更好，为接受持续性的治疗及随访提供了可能。而持续性的治疗是子宫内膜癌前病变逆转，避免子宫切除的一项重要因素[22]。也许能解释在治疗子宫内膜增生病变上，曼月乐较口服孕激素有更好的治疗效果，可以减少潜在的不必要的子宫切除，降低子宫内膜癌的发病率及医疗费用，是临床治疗子宫内膜癌前病变的安全、有效方法[23]，并能有效缓解异常出血。
4.3子宫肌瘤伴有子宫内膜癌（endometrial carcinoma)的治疗
子宫内膜癌为女性常见的恶性肿瘤之一，约占女性生殖道恶性肿瘤的20%~30%，由于近年来，随着生活水平的提高，非正规的激素替代治疗以及性激素滥用等因素，子宫内膜复杂性非典型增生及子宫内膜癌患者发病趋于年轻化，其发病率在世界范围内仍持续上升[24]。虽然子宫内膜癌治疗效果仍以手术最佳，但对于年轻患者且有迫切的生育需求的患者，孕激素疗法通过对抗雌激素改变子宫内膜样癌增生和表达不失为一种选择。子宫肌瘤合并子宫内膜腺癌治疗主要以手术为主，根据患者手术后病理分期及分化程度，可选择放疗、化疗、激素及生物治疗等辅助治疗手段[25]。手术是主要的治疗方法，系统的盆腔淋巴结加腹主动脉旁淋巴结切除术对患者的预后具有重要的意义，放化疗为术后重要的辅助治疗方式。孕激素对于年轻、要求保留生育功能的早期高分化EC安全有效，但仍有复发及疾病进展的风险[26]。近年来，由于常规放化疗对晚期和复发性子宫内膜癌患者的治疗效果不够理想，并且随着对肿瘤分子机制和信号传导通路的加深理解，肿瘤分子靶向治疗的研究不断深入，越来越多的研究开始关注分子靶向药物在子宫内膜癌中的应用，并且显示出一定的疗效。这些药物包括酪氨酸激酶抑制剂、单克隆抗体以及m TOR信号通路的抑制剂等。越来越多的分子靶向药物开始应用于子宫内膜癌患者，尤其是晚期或复发子宫内膜癌患者的治疗，并取得了一定的疗效[27]。也有研究证实肿瘤干细胞(cancer stem cell，CSC)由于其具有自我更新、高分化潜能、高致瘤性等特性，目前，在血液肿瘤、乳腺癌、脑肿瘤及前列腺癌等疾病的研究中取得了一定的进展，由这些细胞及其后代可推断子宫内膜癌的发生及维持可能源于肿瘤干细胞。把肿瘤干细胞作为研究目标，将为子宫内膜癌的诊断与治疗开辟新的道路[28]。手术不只是唯一的办法，随着科研发展，临床诊疗工作越来越精准化。
5展望
综上所述，子宫肌瘤异常阴道出血可以是子宫肌瘤本身的因素改变引起，如子宫肌瘤的大小、位置、数目、变性、恶变等；子宫肌瘤异常阴道出血患者子宫肌瘤大小、位置不能解释异常阴道出血的病因时，临床医生高度警惕子宫内膜是否存在病变引起的异常阴道出血，并对其加强随访工作，及早发现并及早针对性治疗，可降低子宫内膜癌发生率，提高患者的生存时间。应该充分结合临床症状与妇科其他疾病进行鉴别，可以采用完善的相关性辅助检查，从而提升诊断的准确率，同时也可以避免发生相应的漏诊和误诊后果，对后期临床诊断和治疗也有着十分积极的意义。当子宫肌瘤患者出现异常阴道出血是诸多因素所共同作用的结果，并不是由单一因素的改变而形成。子宫肌瘤所引起的异常阴道流血可能是子宫肌瘤本身所引发的，也有可能是子宫内膜病理性改变所引起的。因此，对子宫肌瘤患者异常阴道的危险因素和宫内膜病理进行探究，对于临床医师更好的理解与治疗子宫肌瘤以及异常阴道出血有着十分重要而积极的意义并在治疗中采用针对性的措施。
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