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摘要：多发伤伤势严重、伤情复杂是EICU常见病，随着经济社会的发展近年来其发病率在逐年增加，而应激性溃疡（stress ulcer SU)是多发伤患者常见严重并发症，近年来质子泵抑制剂(Proton pump inhibitors，PPIs)在各类危重症疾病预防性应用中成为常态，PPIs不合理应用势必会带来各种问题，有研究表明致命性感染及其他副作用一定程度是无益于患者，目前我国部分省市已对PPIs在预防中使用进行药品监控，本文旨在总结目前PPIs在多发伤并发应激性溃疡中的合理性预防及PPIs相关副作用。以期为临床多发伤并发SU患者的有效合理预防及个体化诊疗提供理论依据。
关键词：多发伤；应激性溃疡预防；质子泵抑制剂
本文引用格式：张雪艳,鲍海咏.质子泵抑制剂在多发伤并发应激性溃疡预防中应用进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(71):159-160.
Progress in the Application of Proton Pump Inhibitors in the Prevention of Multiple Injuries Complicated by Stress Ulcer
ZHANG Xue-yan1,BAO Hai-yong2*
(1.Graduate School Qinghai University,Xining Qinghai;2.Qinghai University Affiliated Hospital,Xining Qinghai)
ABSTRACT:Multiple trauma injury is severe and complicated injury EICU common disease incidence increased year by year,thanks to the development of economy and stress ulcer(stress ulcer SU)is a common serious complication in patients with multiple trauma,in recent years Proton pump inhibitors(Proton pump inhibitors,PPIs)in all kinds of critical disease preventive application become the norm,irrational use of PPIs is bound to bring all sorts of problems,studies have shown that lethal infection,and other side effects to some extent is not conducive to patients,some provinces and cities have been on PPIs use drug monitoring in the prevention,This paper aims to summarize the rational prevention of PPIs in stress ulcer and PPIs related side effects.In order to provide theoretical basis for effective and reasonable prevention and individualized treatment of patients with multiple injuries.
KEY WORDS:Multiple injury;Stress ulcer prevention;Proton pump inhibitors
引言
近年来随着经济社会的飞速发展创伤患者的数目在逐年增加。据流行病学显示全世界每年创伤患者数量超过千万，在美国等发达国家创伤仅次于心血管疾病和肿瘤，位居死亡原因第3位[1]。在我国每年创伤患者的人数更是高达到百万余人次，尤以青壮年为主。国内多位学者指出随着急救系统及重症医疗水平的提高，患者伤后急速死亡的死亡率已明显下降，但是伤后危及患者生命并发症的发生率却无明显减少[2-3]。多发伤为严重创伤的常见类型，具有创伤重、损伤范围大、出血多、应激反应重等临床特点[4]。多发伤患者强烈的应激反应常常引起胃肠功能障碍、休克及其复苏过程也可以导致胃肠粘膜缺血缺氧性损害和再灌注损伤，严重者可出现SU大出血或穿孔。多发伤合并SU不仅导致患者住院日的延长、病死率的增加而且给患者及家属带来了沉重的经济及精神负担，因此提高多发生合并SU的诊疗水平是当前医疗界亟待解决的难题。
早在1970年Skillman[5]等人首次报道了ICU中“压力相关性溃疡”，次年Lucas[6]教授又提出应激性相关性胃炎肠道黏膜损伤在严重应激性状态下高发。随后有研究表明未接受预防治疗的呕血发生率为5%-25%，提出危重症患者存在SU高发危险因素。早在1999年美国药剂师协会（ASHP）发布首个SU防治指南，强调高危患者SU的预防的必要性。近年来国内外陆续制定了预防SU的相关指南或规范。有对比研究纳入国内外9个预防SU指南[7]，均认为预防SU应仅限于有高危因素的危重患者，首选药为PPIs或H2RA，结果表明各个指南对危险因素的纳人和程度推荐均有所不同，尤以我国SU预防用药现状存在普遍不合理现象。
在当今各大医院中常规使用抑酸药物预防SU已成常态[8-10]，纵观国内外预防用药现状相似[11-12]，目前应用抑酸药预防SU绝大多数选择PPIs而非H2RA[13]。多个文献表明目前大部分医院存在PPIs药物不合理应用现象，尤其以长期过度预防用药多见，与之相关艰难梭菌感染、骨折、贫血等不良反应问题日渐突出。更有一项国际性多中心研究显示使用应激性溃疡预防(SUP)能有效减少SU出血的发生率但对远期死亡与安慰剂并无明显差异。其并发症发生可能抵消益处[14]。遂对于PPIs应用于危重症患者的SUP尚存在争议。
国内外多个学者及小数据研究表明在与硫糖铝、肠内营养、H2RA相比PPIs作为预防SU的一线用药具有不可替代地位。肠内营养与其他预防性药物的比较研究结果尚有争议[15]，需要进一步临床研究的验证。考虑药物安全性国外指南提出硫糖铝可能致铝中毒提出高龄及儿童慎用，同时柏愚、李延青、任旭[16]等在我国防治意见中强调肾功能不全患者注意监测血铝含量。Cui[17]、Barkun[18]等人认为在预防高危人群并发SU方面，PPI和H2RA相比，PPIs是最好的SUP方案。综合近年来我国各大内科、外科及急诊重症各科室用药及大量研究文献表明。目前常规预防SU应用PPIs是各科室临床医生第一选择。另有大数据显示PPIs是世界处方药前十种药物之一。由于消化系统应用扩展为预防用药，其使用量也在逐年上升，更甚者大多数临床医生对预防用药指征把控不到位，造成很大程度用药不合理[19]。2016年四川省[20]对三大药品进行重点监控其中就包括PPIs，这无疑是防止药物滥用的重大举措。也将推动以后医疗机构更好运行。
此外，十九世纪80年代末质子泵抑制剂被推广应用于临床SUP，陆续制定的指南共识中对危险因素的纳人和程度推荐均有所不同，使用预防药物推荐类别及用药方式及停药指症差别较大，选择合适且合理的SUP为临床用药难题。2009年至2013年五年来在Pongprasobchai[21]、Lin[22]、Barkun[23]、Waleed Alhazzani[24]等人Meta分析中指出PPIs在预防出血方面优于H2RA，其安全对比中也表明并发症发生及死亡率也是有显着优势。目前除重症病房及急诊科外其余内科外科医生中对于预防用药的适应症及用药疗程了解不够，导致了当今非ICU预防用药的极度不合理延长住院日加重患者经济压力[25-26]。近来关于多个医院PPIs预防SU的合理性评价与分析报道中均提出无适应症和疗程过长是使用PPIs预防SU存在的主要问题[27]。同时与其作用机制相关的并发症也接踵而来。PPIs主要使胃酸分泌减少,改变肠道微生物生态环境外,长期应用PPI可改变正常胃部菌群和致病细菌的数量。降低了胃液的抗菌能力，与之相关艰难梭状芽胞杆菌引起的腹泻状况最为常见，同时有回顾性分析患者中使用PPIs患者出现肺炎的发生率达55%，另我国学者对美国食品药品管理局(FDA)发现长期大剂量使用PPIs与多个部位的骨折风险增加相关[28-30]。
综上所述，目前国内外对多发伤患者应采取措施预防SU已达成共识，但对预防用药、种类、方法、时机以及停药指征均有分歧。具体是否为常规用药，仍需要大数据研究支持。预防药物历年来国际上多默认PPIs作为首选药物，但随着该药大量应用。最新报道显示其疗效及安全性的实际价值有待商榷。目前多位学者提出关于PPIs在SU预防的实用价值需要重新评估。对每个临床医生要严格把握用药指征，同时药剂科要起监督作用杜绝不合理应用。具体实施方案仍需进一步研究。
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