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摘要：随着医学的进步，治疗和改善人的整体健康成为当前的医学目标。医疗卫生专业人员学习医学伦理原则，正确处理无效医疗。倡导照护原则，在进一步医疗无效的情况下也要为病人提供照护。促进病人舒适，减少病人及其家人的痛苦，化解医患矛盾，增进社会和谐。
关键词：无效医疗；重症监护；伦理；生活质量
本文引用格式：王明弘.无效医疗的研究[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(71):384.
0引言
近年来危重症医学迅猛发展，技术的进步使医学诊断和治疗方式不断提高，无数危重症病人的生命得到了挽救[1]。人口趋势发生变化，老龄化趋势日益明显。老年病人因身体机能减退易发生各种合并症，对重症监护的需求正在增加[2]。此外，忽略年龄因素，严重败血症病人或高风险手术者等越来越多的情况需要重症监护，无效医疗现象增多，如何正确处理无效医疗亟待医疗卫生专业人员的合理解决。本文将从医学目标、无效医疗、决策过程和伦理原则四个方面来阐述无效医疗。
1医学目标
当前医学目标是治疗和改善人的整体健康，废除过去提出的单纯维持器官功能或生理活动[3]。有学者将无效医疗定义为：如果治疗仅仅是维持不可逆植物人的生理功能，离开重症监护病人无法存活，无法改善健康状况，无法达到可接受的生活质量，这就是无效医疗[4]。当今医疗资源并不充足，合理利用现有资源提供最大程度的治疗是医疗卫生人员认真思考的问题。对于危重症患者，重症监护的主要目的是保持和恢复病人的生活质量，挽救病人在生命遭到严重的威胁情况下得以生存。
不过，一些情况下实施的治疗并不是在维持病人的生命，而是在延长病人的死亡过程，使病人遭受更多的痛苦。比如，针对不可能改变生活质量或不可能改善健康状况的植物人实施重症监护，这不仅是不适当地使用了有限的医疗资源，也是违背职业价值观与道德价值观。虽然医疗卫生专业人员意识到无效医疗及与无效医疗相关的一些问题，但在临床实践中经常实施无效医疗。因此，卫生专业人员应提高对无效医疗的认识，及时与病人及其家人进行有效的沟通，阻止无效医疗，减少无效医疗带给病人及家人的伤害，建立良好的医患关系，推动社会的和谐发展。
2无效医疗
柏拉图认为，不能达到治疗目的的措施就是无效医疗。目前许多学者尝试对无效医疗进行定义，均未达成共识，针对无效医疗的具体标准很难界定。经验丰富的重症监护医生能够准确地预测患者的存活，而不是运用计算机的预后评分系统。医生也无法准确预测某一治疗是有效还是无效，例如，急诊科医生通常开始实施的一些治疗，在后来可能会被认为无效。
目前普遍认为治疗不能达到目标就是无效医疗。设定治疗目标有时会带来一定挑战，病人具有自主权，这意味着病人拥有直接参与治疗的决策，但是这并不意味着病人可以坚持和接受他们想要的治疗，病人只会在医生给予的治疗建议中做出选择。一些病人和其家人往往抱有幻想，坚持各种侵入性治疗，最终并没有改变治疗结果。有时医生不得不采用一些替代疗法，不是因为病人会从中受益，而是因为这些治疗方法可以提供使用。为建立良好的医患关系，医生和病人及其家人应该在达成共识的情况下设定治疗目标。
3决策过程
如果医生、病人和家人就治疗目标达成一致，会较容易地作出治疗决定。例如不开始某一治疗或对于证明是无效的治疗给予停止，转而提供改善病人生活质量的一些措施。如果就治疗目标彼此无法达成共识，决策变得复杂。病人失去意识无法作出决定，情况就变得更为复杂。这时，医生会与病人的家人进行商讨并提出治疗建议，医生会告知病人治疗的潜在利益和风险，告诉治疗目标可能达到的效果和病人生活质量的改善程度。这些建议包括放弃或停止无效医疗，进行有时限的试验，为病人提供临终关怀和舒适护理。
有时病人和家人不同意医疗专业人员给出的建议。如果无法确定病人是否能从治疗中受益，或病人及家人强烈反对医生认为是无效医疗的建议，可选择有时限的试验。例如，对实施心肺复苏后没有意识恢复的病人，提供一段时间的重症监护，给予生命支持治疗，让家人有时间接受病人即将死亡的事实。不过，这种情况可能会与医学伦理学的无伤害原则相矛盾，医疗专业人员需要与家人进行有效沟通，达成共识。在医疗资源有限的今天，继续治疗将增加医疗费用，增加病人的家庭负担，给家庭造成重大伤害，化解矛盾找出正确方案是医疗专业人员的重要使命。
对于无法确定能否会改善病人健康的一些治疗，先进行一段时间的治疗，即有时限的试验，然后评估结果。针对有时限的试验，医生、病人及其亲人应该有一个书面协议。协议规定明确的治疗目标，如果达到治疗目标，治疗继续。如果没有实现目标，治疗终止，或根据家人要求转送病人到其他机构治疗。协议写明评估治疗效果的时间期限，几天或几周不等。协议有助于家人接受进一步医疗无效的事实，知晓医疗卫生专业人员已尽其所能，有助于化解医患矛盾，建立良好的医患关系[1]。
4伦理原则
医疗卫生专业人员学习医学伦理原则有利于做出决策，处理无效医疗的难题。第一个伦理原则是放弃或停止生命支持的意义相同。如果医生认为某一情况下治疗无效，会放弃治疗。对正在接受治疗的病人如果无法达到治疗目标，会停止治疗。医生对病人放弃或停止治疗的目的和结果没有区别，医生对其决定在道德责任感上不存在差别。
第二个伦理原则是杀人和允许死亡之间有很大差别。对危重病人放弃或停止生命支持会导致病人死亡，但在进一步治疗无效的情况下，放弃或停止生命支持在法律上不被认为是杀人。从伦理方面考虑，医生停止延长生命的进一步治疗，转而提供病人以舒适和有尊严的治疗，这更会为病人及家人所接受，有助于医患关系融洽。第三个伦理原则是提供病人舒适和临终关怀。为了减轻病人的痛苦，医生常常会提供一些药物，这些药物严重地影响病人的健康。这种情况下，医生可能会觉得他在“扼杀”病人。不过，提供药物企图杀人和提供药物给予病人舒适二者有本质的区别，关键是医生给药的目的。
5结论
医疗卫生专业人员应该重视无效医疗及与无效医疗相关的实际问题，在临床工作中加强与病人及其家属进行及时有效的沟通，特别是对临终病人实施临终关怀和舒适照顾，让病人在生命的最后日子里平静、安详、舒适地度过。在进一步医疗无效的情况下也要对病人进行照护，促进病人舒适和尽量减少病人及其家人的痛苦，化解医患矛盾，增进社会和谐。
参考文献
[1]Gristina GR,De Gaudio R,Mazzon D,et al.End of life care in Italian intensive care units:Where are we now[J].Minerva Anestesiol,2011,77(9):911-920.
[2]Nguyen YL,Angus DC,Boumendil A,et al.The challenge of admitting the very elderly to intensive care[J].Ann Intensive care,2011,1(1):29.
[3]Schneiderman LJ,Faber-Langendoen K,Jecker NS.Beyond futility to an ethic of care[J].The American Journal of Medicine,1994,96(2):110-114.
[4]Schneiderman LJ.Defining medical futility and improving medical care[J].Journal of Bioethical Inquiry,2011,8(2):123-131.
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