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摘要：目的分析出现宫腔镜手术并发症的原因，并总结有效的处理及预防措施，以保证患者顺利安全地完成手术。方法回顾性分析本院2014年5月至2019年5月458例宫腔镜手术患者的临床资料及并发症情况。458例中发生并发症11例，发生率2.4%。其中子宫穿孔4例，术中大出血2例，经尿道切除前列腺综合征3例，感染2例，空气栓塞0例。结果子宫穿孔4例中2例在腹腔镜监视下行子宫穿孔部位修补术;2例无监测者采用加强宫缩等保守治疗。术中大出血2例中1例发生于黏膜下肌瘤电切术中，1例发生于经宫颈子宫纵隔切除术，经电凝后静滴缩宫素及宫腔放置导尿管利用球囊压迫止血处理后好转。经尿道切除前列腺综合征3例均经静脉补3%的氯化溶液及利尿处理后好转。感染2例经抗炎治疗2周后痊愈。11例并发症均治愈。结论宫腔镜手术中并发症的发生主要与手术医生的临床经验及手术本身技术难度有关。加强术前评估、术中监测及提高手术医生操作技能，是减少宫腔镜手术并发症的有效策略。
关键词：宫腔镜手术；术中；并发症；预防策略
本文引用格式：王群玲.探讨宫腔镜手术并发症及其防治策略[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(70):363,368.
0引言
近年来，随着微创技术的飞速发展，宫腔镜手术已经成为治疗妇科宫腔疾病不可代替的重要手段。在临床实践中，受各种因素的影响，宫腔镜手术的并发症可谓不可避免，若未及时发现及处理，可能对机体造成严重后果。因此，医务人员应提高对该手术并发症的认识，同时还应提高自身处理并发症的能力。本文回顾性分析2014年5月至2019年5月本院各类宫腔镜手术458例患者的临床资料，发生并发症11例，总结了有效的防治对策。
1临床资料
发生并发症者11例，年龄18-68岁，平均41.59岁。子宫穿孔4例，发生率为0.87%。2例腹腔镜监测，2例无监测。4例术前均有多次刮宫史，其中1例发生于子宫腔粘连分离电切术中，2例为Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤行电切术，1例为经宫颈子宫内膜息肉电切术。2例有腹腔镜监测者中，穿孔大小1-2 cm，镜下行穿孔部位修补缝合后保持子宫的完整性;2例无腹腔镜监测者中，在压力正常的情况下因无法正常膨宫而在镜下发现子宫穿孔破口，穿孔1-2 cm，采用静滴缩宫素促进子宫收缩等保守治疗。4例均痊愈出院。
大出血:2例，发生率为0.44%。1例为Ⅱ型黏膜下肌瘤电切术，直径2-3 cm，术中出血约为700-1000 mL，术中经电凝后静滴缩宫素，宫腔放置导尿管利用球囊压迫止血处理后好转。1例为经宫颈子宫纵隔切除术，发生在宫腔镜电切术开展1年内，出血量500-800 mL，经静滴缩宫素促进子宫收缩等保守治疗，2例均痊愈出院。
经尿道切除前列腺综合征3例，发生率为0.66%。1例为Ⅱ型黏膜下肌瘤，直径2-3 cm;2例行经宫颈子宫纵隔切除术。2例患者在手术中发生，患者的主要表现为心情烦躁、胸闷气短、呼吸不畅，同时肺部有湿啰音出现，急查血Na+为105-125 mmol/L，灌流液吸收量1200-2000 mL;1例患者是在手术后的4-8h出现并发症，主要表现为头疼头晕、反应迟钝等，急查血Na+为115-130 mmol/L，术中灌流液吸收量1000-2000 mL。对患者进行静脉补钠，同时给予利尿剂，患者均痊愈。
感染2例，发生率为0.44%。行宫腔粘连分离电切术、经宫颈宫内节育器嵌顿取出术各1例。2例患者均有过盆腔炎的病史，在手术后的24-48 h表现为下腹部疼痛、有发热的现象，表现为急性盆腔炎的症状，给予患者抗炎治疗后2周痊愈。
2讨论
宫腔镜常见的并发症有子宫穿孔、出血、经尿道切除前列腺综合征、空气栓塞、感染等，若未及时发现或处理不及时，都将引起严重的后果，甚至危及生命[1]。因此，临床医生在手术之前，需要将相关的并发症认识清楚，并对它们发生的原因有更加明确的认识，掌握有效的防治措施，从而保证患者手术的安全。
2.1子宫穿孔的防治
子宫穿孔发生后首先要明确有无周围脏器损伤及穿孔的部位[2]。若周围脏器没有受到损伤，没有发生大出血的现象，对患者给予药物治疗来促进子宫收缩;一旦有活动性出血发生应及时进行腹腔镜电凝止血术或是修补术。没有腹腔镜的情况下，在穿孔中有较少的膨宫液则不用进行特殊的处理，患者能够自行吸收，若膨宫液较多需要进行穿刺将其抽出。本组2例穿孔在无腹腔镜监测情况下，通过加强宫缩治愈;2例在腹腔镜监测下，通过电凝、缝合止血。可采用以下方法预防子宫穿孔：（1）术前正确掌握子宫的位置。（2）术前宫颈预处理：头1d晚上放置米索前列醇片软化宫颈或置入导尿管扩张宫颈。（3）手术操作过程中，先扩张宫颈后放置宫腔镜外鞘，待完全进入宫腔后再取出外鞘，放置宫腔镜体，防止机械性损伤。（4）术前详细询问病史，充分评估。术中需谨慎轻柔操作[3]。（5）对有子宫穿孔等高危因素者，术中需加强监护，以保证手术的安全性。（6）掌握手术过程中的细节处理：电切功率不能过大，在一个部位停留时间不能过长，视野模糊时禁止操作，电切环始终处于视野的中央；（7）掌握子宫的特殊解剖结构，宫角部子宫肌层相对更薄，宫角部电切子宫肌层不能过深。
2.2术中出血的防治
子宫狭小且血流丰富的特殊解剖结构决定对其进行操作的风险性。子宫肌层黏膜下5-6 mm有大量弓形动脉血管网走形,常规电切至子宫浅肌层，深度为内膜下2-3 mm是安全的。若手术创面大,电切割深度超过2-3 mm,累及子宫弓形动脉,则会导致大出血。少量的出血大多是在扩张宫颈管或插入宫腔镜时机械性损伤宫颈管内膜所致,一般无需特殊处理。大量的出血一般发生于宫腔镜电切术中[4，5]。术中可使用电切环电凝止血，对于广泛创面渗血的患者可使用滚球电极电凝止血，或者是在手术后放置宫腔导尿管，囊内注入液体5-10 mL压迫止血，术后24 h-48 h后取出。本组1例发生于经宫颈子宫纵隔切除术，1例发生于直径2-3 cm的Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤。对于该类型的肌瘤进行电切除时，受到了电刺激的影响，肌瘤会慢慢向宫腔的方向凸出，在切除的过程中就需要掌握好深度，以免引起大出血的发生。另外，部分患者的肌瘤表面会呈现出明显的怒张血管，对于这样的患者应先电凝血管进行止血，之后再切除肌瘤。
2.3经尿道切除前列腺综合征
经尿道切除前列腺是泌尿外科中常见的手术之一。经尿道切除前列腺综合征是由于膨宫液出入量之差>1000 mL，而在短时间内患者能够将膨宫液快速地吸收。有效的预防措施就是减少患者对膨宫液的吸收[6]。在进行手术的过程中使用脑外科无菌保护膜，将引流液收集引流到引流瓶中，将膨宫液收回，计算好膨宫液的出入量，有效防止并发症的发生。
2.4感染的防治
术前应常规行盆腔、阴道分泌物检查，炎症控制后手术。本组2例均有盆腔炎病史，手术作为诱发因素引起急性盆腔炎的表现，故术前需积极治疗及评估，排除手术禁忌证方可手术。
2.5空气栓塞的防治
虽然本组在一定时间范围内未发生空气栓塞的病例，但在查阅其他文献研究中报道较多空气栓塞的病例。康建中等[7]的报道中得出结论发生死亡的患者均是因为出现了空气栓塞。膨宫液可使用容量较大的容易盛装，以免空气进入到宫腔中。在对患者进行扩张宫颈处理时要注意动作轻柔，以免发生血管撕裂，为空气进入到宫腔中提供了方便[8]。宫腔镜电切手术过程中大部分会产生气泡，且气泡会集中在子宫前壁，按照电切顺序子宫前壁可最后进行，以免空气进入到血管中引起栓塞。
参考文献
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[6]李晓筑，张勇武.宫腔镜操作严重并发症35例的治疗与预防探讨[J]．实用妇产科杂志，2009，25(10):615-617．
[7]康建中,刘晓瑷,肖志琴,等.上海市宫腔镜下宫内节育器取出死亡病例分析[J].生殖与避孕,2010,330(4):258-262.
[8]李艳，白文佩．宫腔镜诊治中的并发症静脉空气栓塞的诊治进展[J]．中华妇产科杂志，2011,46(5):389-390．
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