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摘要：卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是脑卒中发病后常见且严重的精神并发症，约三分之一的卒中幸存者会受到PSD的困扰，这也成为致使脑卒中致残率、复发率和死亡率显著增高的重要因素。PSD对患者功能结局、康复效果以及生活质量造成了很大的影响，对PSD的治疗已成为全球的研究热点，但由于其发病机制错综复杂尚不明确，很大程度上会影响PSD的诊断和治疗。近年来随着“生物—心理—社会医学模式”的发展，医疗服务更加强调心理因素所发挥的重要性，从而心理干预在临床上受到更加广泛的重视和应用。心理干预在PSD的治疗中尤为重要，本文对近年来国内外卒中后抑郁心理干预作用和手段等内容进行综合概述，以期为PSD心理干预的更深入研究提供理论依据。
关键词：卒中后抑郁；心理干预；综述
本文引用格式：马鑫,章亚平,谢波,等.卒中后抑郁的心理干预研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(71):72-73,76.
Research Progress of Psychological Intervention for Post-stroke Depression
MA Xin1,ZHANG Ya-ping2*,XIE Bo2,ZHANG Ying-ying 1
(1.Huzhou University,Huzhou Zhejiang;2.Central Hospital of Huzhou,Huzhou Zhejiang)
ABSTRACT:Post-stroke depression(PSD)is a common and serious mental complication after stroke.About one-third of stroke survivors are affected by PSD,which also causes disability and recurrence of stroke.It’s an important factor in the significant increase in rates and mortality.PSD has a great impact on patients’functional outcome,rehabilitation effects and quality of life.The treatment of PSD has become a global research hotspot,but it is still unclear due to the complicated pathogenesis,which will affect the diagnosis of PSD and treatment to a large extent.In recent years,with the development of the“biological-psychological-social medical model”,medical services have placed more emphasis on the importance of psychological factors,therefore,psychological intervention has received more extensive attention and application in clinical practice.And psychological intchological intervention is particularly important in the treatment of PSD.This article provides a comprehensive overview of the psychological interventions and means of post-stroke depression in recent years,in order to provide a theoretical basis for more in-depth study of PSD psychological intervention.KEY WORDS:Post-stroke depression;Psychological intervention;Review
0引言
脑卒中(stroke)是一种临床上常见的急发性脑部疾病，具有发病率高、致残率高、复发率高以及死亡率高等一系列的特点[1]。随着人口老龄化现象的进一步深化，脑卒中的发病率每年以8.3%的速率持续增长[2]，全球疾病负担研究(GBD 2016)中显示，2016年全球共计1760万人死于心脑血管疾病，，已成为全球第二位的死亡原因[3]，卒中同时也是中国公民中死亡率和致残率最高的疾病[2]，而卒中后抑郁属于继发性抑郁症的一种，指个体发生脑卒中之后合并出现一系列以情绪低落、思维迟钝、乐趣丧失等为主要临床特征的情感障碍综合征，常伴有躯体症状[4]。研究表明PSD可发生在卒中后的各个时间点，5年内的综合发病率是31%[5]，不同的年龄层次发病率也不同，以老年人更为多发。PSD的发生会进一步加重患者认知功能的损害，从而影响神经功能的恢复和疾病的预后，导致患者躯体和社会功能下降，病程的迁延，最终增加了卒中患者的致残率、复发率和病死率[6-7]，对家庭和社会产生沉重的负担，已成为一个严重的社会和公共卫生问题，然而此问题目前并未得到充分的重视，PSD患者的发生率高、就诊率低、识别率低，其心理问题无法予以及时的关注和治疗，近年来，国内外许多研究表明，心理干预对PSD的治疗尤为重要，本文对卒中后抑郁心理干预作用和手段等内容进行综合概述，旨在提高医务人员、患者以及家庭、社会群体对PSD患者心理问题的重视，同时为PSD心理干预的更深入研究提供理论依据。
1卒中后抑郁发病机制
PSD的发病机制错综复杂尚无定论。Robinson等[8]研究表明由于单胺类神经递质传递的减少导致PSD的发生，也有学者认为PSD产生的主要病理生理机制是缺血性炎症反应[9]。Shi等[10]的Meta分析显示，PSD的发生与脑卒中的严重程度、性别、年龄、神经质个性、家庭因素、患者既往病史及精神疾病史等社会心理学因素有关[11]。另外，患者是否单身、收入水平、受教育程度及社会支持程度等也应作为PSD发生的影响因素[12,13]。基因多态性[14,15]、卒中临床特征[16]及神经内分泌机制[17,18]，这些因素都有可能导致PSD的发生。
在临床上对PSD诊断的准确性和治疗的有效性也由于其发病机制的不明确受到很大程度的阻碍。
2卒中后抑郁治疗方法
目前，临床上对PSD的治疗多采用药物治疗、心理治疗、物理治疗以及其他治疗，以药物治疗为主，代表药物有三环类、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)等，虽然效果一定，但药物存在副作用多、价格高昂、安全范围小、患者易出现耐药现象等一系列问题，同时长时间的服用药物也是导致患者对药物治疗依从性降低的重要因素。随着“生物—心理—社会医学模式”的不断发展，国内外许多学者认为心理治疗是仅次于药物的重要治疗方式[19]。有效的心理干预对PSD患者的预后和康复尤为重要，已成为患者治疗过程中不可或缺的一部分。
3卒中后抑郁心理干预的作用
《2016卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》中提倡每个脑卒中患者应积极接受个体化的心理社会支持和相关的健康教育，尤其一些药物依从性差或者药物治疗效果不乐观的患者应首选心理干预疗法[4]。心理干预作为一种无明显副作用的治疗方式，能够改变脑卒中患者对现状的不良认知、重新审视自身疾病，同时保持一个轻松愉悦的心理状态，形成良性身心循环，树立起战胜疾病的信心，进而调动患者机体功能康复训练的主观能动性，缩短康复疗程，对PSD患者的情绪、行为以及生活质量、躯体康复等方面有着积极的影响。王庆松等[20]学者研究发现早期心理干预有助于改善PSD患者的抑郁状况并能够提高患者在家庭社会方面的支持、自身的健康感觉以及对前景的认识，提高患者生活质量，改善神经认知功能的恢复。梁水英、吴智芬[21]对PSD患者进行心理干预后发现干预组在焦虑、抑郁水平以及神经功能缺损程度等各个指标评分上明显降低，在心理、生理、环境和社会关系方面的评分明显增高，并且干预组的护理满意度明显高于对照组（93.33%>70.45%），心理干预在改善患者抑郁、焦虑水平以及提高其生活质量上起到了关键性的作用。
4卒中后抑郁心理干预方法
目前，国内外诸多学者研究证实了心理干预对PSD患者治疗的有效性，越来越多的心理干预手段应用于PSD患者并取得了良好的疗效。对临床上常用的取得一定疗效的心理干预方法进行概述，主要包括认知行为疗法、支持性心理治疗、问题解决法、团体心理治疗及一些后现代的心理干预方法(如正念减压疗法、叙事心理治疗)。
4.1认知行为疗法
认知行为疗法(cognitive behavior therapy，CBT)是一种通过运用指导、示范或纠正等矫正技术帮助PSD患者认识到自身思想和行动上的消极表现，纠正不良认知和行为，使患者学会用更现实的方法进行思维的短程心理治疗方法。运用此法对失眠、各种类型的抑郁症等精神疾患进行心理干预时均取得良好的疗效，有利于疾病的延缓和帮助[22,23]。PSD患者多存在消极悲观等负性情绪，他们认为是由于脑卒中的发生导致自身生理活动、社会功能和生活质量受到不同程度的影响，患者对人或者事物长期扭曲的认知看法和消极自卑的自我评价诱发PSD的发生[9]。有学者研究发现CBT可以有效改善患者卒中后抑郁、疲劳等状态，并提高患者的睡眠质量[24]。CBT针对性地帮助患者了解并重构认知结构，重新评价认可自己，并使患者学会控制情绪，改善消极的应对方式，以更理性积极的态度看待和处理生活中的人或事，从而有效改善PSD患者的心理状态[25]。韩会等[26]研究发现CBT有助于缓解PSD患者的抑郁情绪，主要步骤如下：首先帮助患者的纠正其非理性或者扭曲错误的认知过程，改善负性核心信念和不良行为。然后，在轻柔的音乐下，用语言引导患者配合呼吸进行全身肌肉的紧张—放松循环训练，达到身心的平和放松。最后达到患者从根本上意识到良好的行为能够起到促进肢体功能恢复的目的，有利于患者起康复信心的树立，待其病情稳定可鼓励患者循序渐进地进行适当的有氧运动，形成健康的行为方式。干预3个月后，经抑郁自评量表(SDS)评定，患者抑郁情绪得到明显改善。但此种疗法也有一定的限制性，在认知和沟通方面存在障碍的患者不适用于此法。
4.2支持性心理治疗
支持性心理治疗（Supportive Psychotherapy）是指在医疗活动中对患者应用倾听、保证、解释、指导、建议、劝告、鼓励等多种方式，帮助患者宣泄或缓解其抑郁、悲观、烦躁等负性情绪，维护患者身心职能及社会适应能力，提升其自尊感，促进患者以乐观豁达的生活接受康复锻炼，确保治疗顺利进行[27]。刘迎丽等[28]对老年抑郁症患者进行支持性心理治疗后发现其生理、心理、社会以及情感功能方面的健康水平得以改善社会适应能力和生活质量得到提高，与黄杏笑等[29]学者结论相符。
4.3问题解决法
问题解决疗法(Problem solving Therapy，PST）属于CBT中以提高患者处理问题的应对水平和培养患者积极乐观的态度和行为并建立融洽的人际关系为目的的一种新兴的短程心理干预方法。Mikami等[30]将149名无明显广泛性焦虑障碍指征的脑卒中患者随机分为三组：安慰剂组(n=49)、艾司西酞普兰组(n=47)、PST组(n=53)，随访观察12个月后发现服用安慰剂组的患者患焦虑障碍的可能性是PST组的4倍，ST可以预防卒中后焦虑抑郁的发生。有学者研究表明，PST可以有效的降低PSD患者的抑郁焦虑水平和神经功能缺损程度，同时促进其生活能力和社交水平的提高，有利于疾病的康复预后[31]。
4.4团体心理治疗
团体心理治疗（Group Psychotherapy)是多个成员在团体情境下为了共同关心的某些问题相互交流影响、启发和鼓励，改善不良的人际关系和行为，提高依从性的心理治疗方法。有学者研究表明团体心理治疗能有效减轻PSD患者的抑郁症状，纠正其负面认知，激发患者治疗的主观能动性，对促进功能恢复及早日回归家庭、社会具有深远影响[32]。
4.5正念减压疗法
正念减压疗法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)是由美国医学博士乔·卡巴金（Jon Kabat-Zinn）基于佛教中正念思想理论依据所创建一种后现代心理疗法，它以“关注当下”和“不做价值评判”为核心，通过团体训练的方式引导患者来进行有意识的觉察感知，心平气和的接受当前的情绪、疼痛、疾病，达到减轻身心压力，加强自身情绪管理能力的目的[33]。在美国MBSR已成为治疗慢性疼痛、抑郁、睡眠障碍等疾病的有效辅助手段[34]，在我国MBSR也已经广泛应用于医学保健领域，且适用人群范围广[35]。MBSR通过个体自我调节的心理过程可以有效提高患者身心调节能力，提升自身幸福感的水平，对情感障碍和慢性疾病患者的健康结局均有一定的积极效果。Kumar等[36]研究发现，MBSR能够降低患者知觉压力水平以及抑郁症对患者带来的身心伤害，缓解患者的抑郁焦虑情绪，从而改善老年抑郁症。黄小帅等[37]人对正念减压疗法对脑卒中后抑郁患者焦虑抑郁水平的影响进行了随机对照实验，结果显示：干预组患者焦虑自评量表（干预前73.38±4.14，干预后45.38±2.12）、抑郁自评量表（干预前62.44±2.38，干预后59.00±1.88），PSD患者焦虑、抑郁负性情绪较干预前显著减轻，MBSR对改善PSD患者的抑郁焦虑心境有良好的效果，使其逐步摆脱以往盲目的消极反应模式和心理困扰，对当下的疾病采取乐观平和的应对态度以此来降低自身的绝望感和无助感，进而起到了减轻患者抑郁水平，提高自身情绪管理的能力以及认知、神经功能的作用[38]。MBSR操作简单、效果良好，医护人员应帮助PSD患者掌握正念减压训练的方法和要领，并将此法渗透到生活中长期坚持，以取得更好的长期效果。
4.6叙事心理治疗
叙事心理治疗是一种主要通过“问题外化”、“叙述故事”、“解构”、“寻找例外”“重写丰厚故事”等方法使人认识到自身的价值，更加积极面对生活的后现代主义的心理治疗方法[39]。徐江华等[40]在对脑卒中患者进行健康宣教过程中指导患者运用叙事沟通、写日记、看绘本视频等方法进行干预，结果显示干预组的症状管理自我效能感和疾病共性管理自我效能感均得到显著提升。其形式多样、生动的叙事方法，可操作性强，同时保证了更好的教育效果，进而促使患者采取积极的自我管理行为，达到改善健康状况，提高生活质量的目的。运用叙事心理治疗的方法，通过与患者进行支持性的沟通，鼓励患者勇于表达出内心的真实想法和需求，并尝试从新的视角回忆理解卒中经历，对自身的残疾和身体上的局限重新解读，产生新的能量去发现自身现有的能力和内在的资源，注意力由之前单纯对病痛的焦虑和压力感转移到如何获得未来更有意义的生活上，在此过程中找到新的生命旅程中的可能性。研究发现，叙事疗法可以提高卒中患者对自己的认知，借助有效的沟通，提升自身幸福感[41]。
5小结
卒中后抑郁付卒中后幸存者的生活质量和功能预后的影响已成为一个严重的社会和公共卫生问题。由于PSD的发病原因和机制错综复杂目前尚无定论，抗抑郁药物虽可以快速缓解相关精神症状，但也带来了一些不可避免的副作用，对PSD患者施行心理干预显得更加不可或缺，虽然诸多心理干预方法已取得疗效，但由于干预时间不足够长，样本例数没有足够大，还需要更多医护科研工作者加大对心理干预方法的研究，以期找到更加行之有效的干预方式，取得更长远的效果。
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