SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：本文通过对《外科正宗》中乳痈论篇进行详细的分析总结，阐述了乳痈的分类及病因，将乳痈疾病的发展做了分期阐述，并总结了各期发展的特点、治疗原则及疾病预后，从中医内治与外治不同角度列出了治疗乳痈的方法，突出作者重视脾胃调护的用药特点。经过系统全面的分析该病的中医辨证论治，作者总结了对本病的认识和观点，同时为临床医生对乳痈病的诊治提供借鉴。
关键词：乳痈；急性乳腺炎；中医治疗
本文引用格式：郝玲玲,朱永军.浅析《外科正宗》乳痈证治[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(71):286-287.
0引言
乳痈，即现代急性乳腺炎，是因部乳房急性化脓性感染而引起的一种疾病[1]，常见于初产哺乳期妇女。临床症状主要表现为乳房局部的红肿热痛，偶可伴全身症状，如发热、寒战等，不及时治疗可迁延成脓，既加重患者的负担，也影响婴儿的喂养。现代西医治疗本病多使用抗生素，但哺乳期患者使用抗生素后均建议暂停母乳喂养[2]，因此中医治疗本病的优势逐渐凸显出来。
《外科正宗》为明代陈实功所著，以他为代表的“正宗派”，不仅是明清时期代外科著名三大学术流派之一，该书更被誉为是“列证最详，论治最精”，而其“详”、“精”的特点在乳痈的证治中也得以体现。以下将对该书所涉及的乳痈病辨证论治做系统分析总结。
1分类详细
1.1男子乳疾
陈实功认为“男损肝肾”，男性乳房为肝肾所属，过怒过欲皆是形成此病的诱因，标实本虚，并提出使用八珍汤加减治疗该病，在补益气血的基础上加山栀、丹皮泻热。临床中所见男性乳痈患者与女性患者相比疗程较长且容易反复，这一点清代余听鸿在乳痈篇得出结论：“男子以气为主，女子以血为先”，男性因无血液化脓，毒无出路，遂男性患此病病情较女子更为严重且迁延难愈[3]。并提出男子乳疾与房劳过度、肾精亏损等息息相关，这一点对现代治疗男子乳疾也有借鉴价值。
1.2女子乳疾
“女损肝胃”，陈氏认为女性乳房为足阳明经所司，乳头为足厥阴肝经所属，原因是女子常以气为病，平素情志不畅，肝血亏虚，导致肝气郁滞，结为肿痛；而脾胃土气，则因产后营养丰富，厚味饮食，壅则为痈。
1.3内吹及外吹乳痈
“外吹”之名首见于明代《外科启玄》[4]，陈实功首将乳痈做内吹及外吹分类，二者之名由此也沿用至今。书中指出“有儿吃乳名外吹”，即相当于现代所谓哺乳期乳腺炎。“怀孕之妇乳疾曰内吹”，“胎热为内吹”，认为是由于怀孕时期胎气旺盛导致阳明经气盛，外在表现为乳房的肿胀不适，并提出用“石膏散清之”，若不及时治疗，极易成脓。
2致病病机
2.1胃浊壅滞
陈氏认为“乳子之母，不能调养，以致胃汁浊而壅滞为脓”,此阶段简单说相当于积乳期，原因产后产妇气血亏虚，又妄加虚补，阻滞乳络，导致脾胃之气壅滞，脾失健运，郁而化热，终究导致乳痈发病。现代医学也支持陈氏的观点，认为乳汁淤积是诱发早期乳痈的重要原因之一，此时期也为细菌的滋生奠定了基础。细菌常由乳头破损处沿淋巴管蔓延至腺叶间结缔组织也可直接经乳管上行至腺叶造成感染[5]。
2.2情绪致病
陈氏认为“忧郁”、“思虑”、“积想”、“暴怒”这些不良情绪，皆可造成情志不舒，继而伤及心肝脾，最终导致气滞血瘀，结聚成肿块。严重者或成“岩穴”，或成“泛莲”，若任由疾病发展到这一阶段，则“百人必百死”,表明了疾病预后的严重程度，从而表明此病重在早发现早治疗，“知觉若早，只可清肝解郁汤或益气养荣汤，患者再加清心静养...可苟延岁月”。陈氏乳痈宜及早施治的观点，与现代医家不谋而合，现代医家也表明此病治疗的关键在于预防，且治疗越早，越有利于症状消散[6]。
2.3饮食不当
“厚味饮食”是此病发生的原因之一，产后乳母膏粱厚味，汁多饮少，使乳汁浓稠，再加上不定时哺乳，导致乳汁淤积，继而发病，作者在文中指出可使用“橘叶散”治疗。
3鉴别诊断
3.1与乳痨相鉴别
陈实功在“乳痈治验”中分享了1例乳腺炎性病变，一妇人“久郁成痨”，症状表现为“左乳结核如桃”、“咳嗽生痰，身发潮热”、“脉微数有力”，并运用内外合治的治疗方法，内以疏肝解郁，补益气血之剂，外用阿魏化痞膏取得良效。陈氏此处描述之“痨”证与其他痨病症状相似，但因发于乳房，遂与乳痈相鉴别，本病相当于现代乳房部结核病。可想在当时病理医学不完善的年代，陈氏已能通过疾病的临床表现不同而将其区分，实属难得。
3.2与乳岩相鉴别
陈氏通过列举4例“不治”之症，形象的描述了乳岩的临床表现，与现代乳腺炎的发病症状极其相似：“初如豆大，渐若棋子”、“或如覆碗”，疾病初始前两三年不痛不痒，随着肿块增大开始有痛感，肿块渐渐溃烂，“深者如岩穴，凸者如泛莲”。治疗上，陈氏主张此病宜早发现早治疗，并给出一则早期外治法，即在肿块初起时，“急用艾灸核顶，待次日起泡挑破，用披针针入四分，用冰狮散条插入核内”，待核脱落后，还可用生肌玉红膏收敛伤口，可避免复发。
3.3与乳疽相鉴别
陈氏在“痈疽图形”篇，图文并茂的展现了乳痈与乳疽的不同，指出“乳痈，红肿发热，疼痛者是也”，“乳疽，坚硬腐烂者是也”，美中不足的是，陈氏对乳疽病并未详细论治。
4治疗原则
4.1初起“清之”“散之”“疏肝行气”
陈氏认为，乳痈初起时，若邪在表，疾病表现为恶寒发热，头晕乏力，脉浮数，治疗宜“散之”；若早期症状未及时处理，邪气入里，表现为但热无寒，恶心呕吐，口干口渴，胸胁满闷者，已为实证，治疗“宜清之”；疾病后期，通常由情伤肝脾，肿块硬而微痛者，治疗“宜疏肝行气”。
4.2成脓期“托里消毒”
当乳房表现为弥漫性的肿胀发热，脓将成时，局部时有疼痛，脓已成而胀痛难忍者，主张行外科手术切开，这与现代的乳腺脓肿切开引流治法基本吻合。患者若伴有脾胃虚弱的表现，则治疗上“更兼补托”。
4.3溃后期“大补气血”“养血清肝”
陈氏认为，脓出后伤口难愈难敛，若所出脓水清晰，肿痛不止者，宜补气血；若肿势不消反长，局部无痛，脓水污浊者，宜养血清肝。临床中我们常见到的非哺乳期乳腺炎（如浆细胞性乳腺炎）常反复发作，迁延不愈则可借鉴该法。
5治疗方法
5.1内治法
5.1.1牛蒡子汤
由陈皮、牛蒡子、山栀、金银花、甘草、瓜蒌仁、黄芩、天花粉、连翘、角针、柴胡、青皮组成，煎后“入酒一杯和匀，食远服”，适用于乳痈初起，结肿疼痛而脓未成时。临床中乳痈乳汁淤积期常用此方加减，效果甚佳。
5.1.2橘叶散
由柴胡、陈皮、川芎、山栀、青皮、石膏、黄芩、连翘、甘草、橘叶组成。煎服，渣再煎服，主治内吹乳痈，“结成肿痛，寒热交作，甚者恶心呕吐，并服之。”
5.1.3清肝解郁汤
由陈皮、白芍、川芎、当归、生地、半夏、香附、青皮、远志、茯神、贝母、苏叶、桔梗、甘草、山栀、木通组成，煎药时加姜三片，主治忧郁气滞型乳痈，伴见面黄食少者。
5.1.4鹿角散
单用一味鹿角尖，煅用研末，饭后热酒调服，适用于乳痈初起伴见恶寒发热者。此法临床较少应用，此处可以借鉴。
5.2外治法
《理瀹骈文》中指出：外治与内治的区别“所异者法耳”[7]，说明外治与内治对于疾病的转愈同样重要，都是治疗疾病的重要方法。而陈实功主张“开户逐贼”，重视刀针、药蚀之法，这些主张在当时具有革新倾向，也对后世医家产生了深刻的影响，以下是陈氏在治疗乳病时采取的相关外治法。
5.2.1引流法
陈氏在“乳痈论”篇提到，乳房肿块，脓核初起时，先用艾灸核顶，起泡后挑破，“用披针针入四分，用冰狮散条插入核内，糊纸封盖”，等到核脱落后，再用玉红膏生肌收口，体现了引流排脓的先进思路，而生肌玉红膏对伤口后期愈合的功效也被后世证实并广泛采用。说明陈氏治疗疾病时辨证准确，用药精准，值得我们学习。
5.2.2中药外敷法
书中用蒲公英连根带叶捣烂，配酒同煎，药汤加葱白内服，“盖睡”“得微汗而散”，药渣外敷肿块，方法简便有效。其书中卷一所载“如意金黄散”外敷治疗乳痈在临床中也被证实有效，作者谓此方可治疗妇女乳痈，“凡外科一切诸般顽恶肿毒”用之皆有效验。
5.2.3熨法
可自制木香饼（木香末、生地，捣膏），“以热熨斗熨之”，外敷患处，消肿止痛。
5.2.4熏法
在治疗乳痛时，将碗覆盖于肿大的乳房处，碗底放艾柱加以施灸，碗内放置湿纸以防温度过高伤及乳房，以此起到局部温阳散寒，活血祛瘀的作用。此法类似于现代中药熏蒸的治疗原理。
5.3内外合治
5.3.1回乳四物汤
川芎、当归、白芍、熟地、炒麦芽，煎服，并用“脚布束紧两乳，以手按揉，其肿自然消散”，用于断奶不当发生的乳痈。此法等同于现代“绑缚疗法”，对于乳漏、脓液引流后采取的绷带绑缚有异曲同工之妙，不仅可以促进伤口愈合，还可防治乳汁浸润伤口，陈氏内外合治的方法，至今仍占有一席之地。
5.3.2下乳天浆散
川芎、当归、白芍、熟地、茯苓、天花粉、甘草、炒王不留行、麦冬、漏芦、炒穿山甲、通草，配“健猪前蹄一只”，煎服，“以热木梳梳其乳房，其汁如泉涌而来”。适用于乳母汁少或生儿日久乳少。
另有保安万灵丹、益气养荣汤、冰狮散、阿魏化痞膏等效验方，作者未在此章节赘述。
6乳痈预后
陈氏详细指出了乳痈发病后疾病的预后转归，从初起、脓成期、溃脓期到溃后期，分类详细，阐述明了，不仅对疾病的进展过程了如指掌，更是通过对对每个阶段疾病表现的掌握给出了建治疗议，如早期重视调理脏腑，调和气血，后期重视补益，顾护脾胃。乳痈预后顺逆详见如下：
乳痈初起时，若局部红肿微痛，畏寒发热，无头晕、口干者为顺；若乳房通肿，只痛不红，恶寒发热，心烦不欲饮食而见呕吐者为逆。
脓成时期，“焮肿发热，疼痛有时”，不见传囊者顺；若局部无红肿发热且肿硬如石块，伴口渴眠差，痞满少食者为逆。
溃脓期，若“脓黄而稠，肿消疼痛渐止”者，溃口周围作痒，肌肉得生者为顺；若已溃无脓，肿痛加重，溃口腐烂、流血，病情未轻反而加重者为逆。
溃后期，若患者表现为“脓水自止，肿痛自消”，新肉容易生长，脓口容易愈合者顺；若“肉色紫黑，痛苦连心，涴气日深（涴：污也）”，伴形体日渐消瘦者死”。
7结语
通过系统总结论述陈实功辨证论治乳痈之法，受益匪浅。从疾病的诊断上，作者分类明确，分期详细，论证严谨，用药精准；用药上，药食同源，既重视药的作用，也发挥了食物的功效，不仅详细指出了服药及外治药制作方法，更是重视酒在药效中的发挥作用。疾病后期注意健脾和胃，顾护胃气，提出“盖疮全赖脾土，调理必要端详”，辨证论治中还不疏患者的食欲；治疗上讲究内外合治，注重外治的疗效，外治法形式多样，且多数方法沿用至今，治病原理与现代大同小异；综上所述，该篇不仅为临床用药提供了思路，也是中医辨证论治在乳痈病中的具体体现，外治法治疗本病更令后世得以延续借鉴，值得我们更进一步的研究和学习。
参考文献
[1]李乃卿.西医外科学[M].北京.中国中医药出版社,2007:507.
[2]中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].2004-10-09.
[3]余听鸿.外证医案汇编.北京.北京科学技术出版社,2014,5:83.
[4]李桃花,李宝金,祝东升,等.外吹乳痈名实初考[J].世界中西医结合杂志,2014,9(6):570-572.
[5]杜耀战,张慧珍,郭林芝.《妇人大全良方》论乳痈[J].世界中西医结合杂志,2008,3(9):506-507.
[6]许之银,罗志昂.乳腺疾病临证思辨[J].江苏中医药,2017,49(1):1-6.
[7]李曰庆.中医外科学[M].北京:中国中医药出版社,2013,9:34.
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！ 文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/yixuelunwen/20248.html
