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摘要：剖宫产是降低母儿死亡率的重要手段，近年来的剖宫产率逐渐上升。而二胎政策的开放增加了瘢痕子宫产妇再次妊娠及分娩的概率，选择分娩方式便成为了需要研究的问题。本文对剖宫产术后阴道分娩的临床应用进行了综述。
关键词：剖宫产；阴道分娩；研究；应用
本文引用格式：范喜瑛,吴筱婷.剖宫产后阴道分娩在临床的应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(70):41,49.
0引言
剖宫产(cesarean section,CS)是产科解决难产及产科合并症的主要手术方式,是降低母儿死亡率的重要手段。我国剖宫产率在80年代以后开始快速上升，目前国内大部分城市医院剖宫产率达40％以上，个别地区甚至已上升至80%以上[1]。2016年1月全面实施二胎政策，瘢痕子宫的产妇将面临再次妊娠时分娩方式选择问题。
1剖宫产术后阴道分娩理念的提出
1916年，Ｃragin提出“一次剖宫产，次次剖宫产”。此后临床处理都遵循这个原则。1980年，美国提出剖宫产术后阴道试产（trial of labor after cesarean delivery，TOLAC）的概念，并开展了大量的关于剖宫产后阴道分娩的研究。TOLAC是指剖宫产术后阴道试产，不管最终是否成功的经阴道分娩都称为TOLAC。剖宫产术后成功的经阴道分娩称VBAC（vaginal birth after previous c-section）。
2TOLAC的相关研究
美国母婴医学网络中心收集了1999-2002年进行TOLAC产妇共17，898人，成功阴道分娩13,139人，TOLAC的成功率为73.4%[2]。南方医科大学收集了2009-2013年剖宫产术后阴道试产病例共435人，成功阴道分娩315人，成功率为72.4%[3]。ACOG美国妇产科医师协会发布的2017年剖宫产后阴道试产指南中提到，在合理选择适应证的前提下，TOLAC的成功率为60%-80%[4]。
3TOLAC的适应证
包括最多有2次剖宫产史、子宫没有其他瘢痕史、无子宫破裂病史、胎儿纵产式、骨盆正常。这些只是可以实施TOLAC的基本条件。TOLAC能否成功还受到许多因素的影响，如年龄、体重指数、种族、是否有阴道分娩史等。也就是说不是所有的剖宫产后再次妊娠的产妇都可以选择实施TOLAC。美国Grobman教授设计的TOLAC成功率预测模型，图中将影响TOLAC成功率的各项因素列出，每项因素根据产妇具体情况，对应不同的分值，最后计算出总分，来估计TOLAC的成功率，该预测模型在欧美国家被广泛应用[3]。目前国内已有部分医院开始建立符合国内孕产妇实际情况的TOLAC成功率预测模型。
4TOLAC的并发症
在实施TOLAC的过程中最严重的并发症为子宫破裂，一旦发生将危及母儿生命。美国母婴医学网络中心统计的17,898名实施TOLAC的产妇中，124名出现了子宫破裂的症状，子宫破裂发生率为0.69%[3]。虽然子宫破裂的发生率并不高，但是一旦发生将直接危及母婴生命，目前临床上还没有可以准确预测子宫破裂的方法。子宫破裂的高危因素包括前次剖宫产指征为难产、前次剖宫产有产后出血及感染的发生、既往多次剖宫产史、孕妇年龄大于30岁、体重指数≥30、引产、催产、分娩时孕周大（40周以上）、妊娠间隔较短（<19个月）、胎儿体重>4000 g等[5]。明确这些高危因素，有利于产科医护人员更好评估该产妇是否适合进行TOLAC。
5急症剖宫产时限
在TOLAC的过程中，一旦出现子宫破裂应紧急剖宫产，美国妇产科医师学会、美国儿科学会联合发布的围产期指南建议，第一类急症剖宫产(emergency cesarean delivery，ECD)的DDI时间应≤30 min。DDI(decision to delivery interval)是指从决定手术至胎儿娩出时间，是国际上评估产科质量及鉴定医疗纠纷的重要指标。在有产科和麻醉医生24 h值班的大医院中，第一类ECD则更多地遵循“5 min即刻剖宫产规则”(5 minute crash／stat cesarean delivery)”。在威胁到母儿生命的产科危急事件中，越快行剖宫产，母婴结局越好[6]。
6DDI与新生儿结局的关系
新生儿发生不良结局，平均DDI为（23.3±10.8）min；新生儿结局良好，平均DDI仅为（16.0±7.7）min；DDI≤18 min，脐动脉PH≥7；新生儿遗留严重远期并发症病例中，DDI均≥30 min[7]。
7实施TOLAC的利与弊
TOLAC除了可以降低剖宫产率以外，主要是因为TOLAC可以避免二次开腹手术，使得出血、血栓以及感染的风险均降低，可降低与多次剖宫产相关的并发症风险，比如子宫切除、输血、感染以及胎盘异常（前置胎盘、胎盘植入），恢复期更短，减少远期并发症，降低医疗费用[4]。剖宫产后阴道试产最严重的并发症是子宫破裂及因此导致的子宫切除率和围产儿死亡率和病率的增加。失败的TOLAC与择期再次剖宫产（elective repeat cesarean deliv-ery，ERCD）相比，母体及围产儿的发病率均增加。平衡TOLAC的利与弊，防止子宫破裂的发生是关键[7]。
8TOLAC的实施流程
关注剖宫产术后再次妊娠妇女的信息需求，为其提供持续性的循证建议，有助于孕妇及其家庭做出正确的决策。对有实施TOLAC意愿的孕妇，向其本人及家属交待相关风险、医院的监护及应急处理措施，签署知情同意书。按照剖宫产手术进行准备，禁食水、开放静脉通路、备皮、备血、留置导尿。持续监护，观察胎心率的变化，注意产妇主诉，子宫下段有无压痛，有无血尿。进行分娩镇痛，硬膜外镇痛不影响TOLAC成功率，硬膜外镇痛反而会增加孕妇对TOLAC的接受度。TOLAC应该在能提供紧急剖宫产分娩的机构进行[8]。实施TOLAC对医疗资源要求：24 h产科医师、24 h儿科医师、24 h麻醉医师、助产士产程持续监护、产房超声、产房剖宫产手术室、团队合作能力[9-11]。
TOLAC为妇女提供了剖宫产后阴道分娩的可能性，而VBAC可降低母体发病率、再次妊娠相关并发症以及总体剖宫产率。随着医学的进步，研究的深入，监护手段的提高，瘢痕子宫自然分娩的风险将逐渐降低[12]。
参考文献
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[11]张进先.瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择及经阴道分娩安全性的临床分析[J].中国当代医药,2015(13):113-115.
[12]梁英.剖宫产后再次妊娠经阴道分娩的适应证及安全性分析[J].临床医药文献杂志(电子版),2016(50):9876-9877.
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