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摘要：观察马宏博教授治疗浆细胞性乳腺炎的临床用药，总结马宏博教授治疗浆乳之经验。导师马宏博教授认为，本病的病位主要在肝，同时还与脾胃有关；其主要的病机为肝气郁结，郁久化热，气血凝滞，聚结成块，蒸酿肉腐而成脓肿。治疗上应以疏肝理气、清热解毒、散结消痈为原则，方选瓜蒌牛蒡汤加减治疗此病，效果甚佳。
关键词：浆细胞性乳腺炎；马宏博教授；临床经验
本文引用格式：张安琪,马宏博.马宏博教授治疗浆细胞性乳腺炎经验[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(71):279,282.
Professor Ma Hongbo's Experience in Treating Plasma Cell Mastitis
ZHANG An-qi1,MA Hong-bo2*
(1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan Shandong;2.Provincial Hospital Affiliated to Shandong University,Jinan Shandong)
ABSTRACT:Observe the clinical application of Professor Ma Hongbo in the treatment of plasma cell mastitis,and summarize Professor Ma Hongbo’s experience in treating PCM.The instructor believes that the disease is mainly in the liver and is related to the spleen and stomach;its main pathogenesis is liver-qi stagnation,stagnation of heat,qi and blood stagnation,coalescence into pieces,steamed stuffed meat into an abscess.In the treatment,Liver-soothing and Qi-regulating,heat-clearing and detoxification,resolving knots and removing carbuncles are the main methods,and the treatment of this disease with Gualou Niubang Decoctions is very effective.
KEY WORDS:Plasma cell mastitis;Professor Ma Hongbo;Clinical experience
0引言
导师马宏博，硕士研究生导师，全国第五批名老中医药专家学术经验继承人，师从山东省名老中医李克勤教授，在治疗浆细胞性乳腺炎方面有着丰富的经验，笔者将导师治疗浆细胞性乳腺炎的临床经验总结如下。
1浆乳的西医认识
浆细胞性乳腺炎（plasma cell mastitis,PCM），是一种以导管扩张、浆细胞浸润为基础的慢性、非细菌性乳腺良性疾病，一般在非哺乳期或非妊娠期发病。PCM的发病原因及机制现在尚不明确，目前西医认为能够引起乳腺导管阻塞和导管扩张的因素均可能与其发病有关[2]，包括:乳头内陷或发育不良；外伤、哺乳障碍、乳汁潴留；乳晕区域创伤或手术；乳管退行性变；维生素A等微量元素缺乏；雌激素或催乳素水平失调；此外，长期服用抗精神类疾病药物[3]、自身免疫性疾病[4]以及吸烟[5]也被认为与PCM的发病有关。其主要临床表现为：(1)乳头内陷及溢液：此为本病的早期表现，溢液性状多为浆液性或乳汁样、血性、脓血性；(2)乳房肿块：是本病最常见的表现，多位于乳晕区，肿块大小不等、形状不规则，质韧，边界欠清，常与皮肤黏连，活动度可，继而局部出现红、肿、热、痛，后范围可迅速扩大，形成脓肿；(3)乳瘘：乳房脓肿自行溃破或手术切开后，脓液中夹有粉渣样物，并形成与乳头相通的瘘管，经久不愈，反复发作。目前，西医治疗以外科手术为主要方法，但术后病情容易反复，病程长，伤口久不愈合，另外，手术存在一定风险并且影响外形美观。
2中医病因病机
古代医书对本病没有明确记载，一般将其归为“乳痈”范畴，近现代医家称之为“粉刺性乳痈”，其名首见于1985年顾伯华、陆德铭教授等主编的《实用中医外科学》，因本病常伴有乳头粉刺样物质溢出故得此名。
2.1先天不足
本病患者多为先天秉赋不足，乳头凹陷，中医认为“女子乳头属肝”，乳头发育不良，故肝经气血难以疏泄，乳管分泌物积聚，不易排出，致乳络不通，气血瘀滞，日久成块。
2.2七情内伤
情志不畅，肝气郁结，乳络失于疏泄，营血不从，气血瘀滞，凝聚成块，发为本病；或肝郁脾虚，运化失司，聚湿生痰，痰瘀互结成块，郁而化热，蒸肉成脓。
2.3饮食不节
嗜食肥甘厚腻，致脾胃运化失常，痰浊内生，壅滞于胃，脾胃蕴热，上蒸乳窍，乳络阻塞而生成脓肿。
2.4外感邪实
外感邪实、乳房外伤或治疗不当均可伤及乳络，乳络不通，致气滞血瘀成块；外感邪毒，湿热相蒸，蒸酿肉腐成脓。
马宏博教授认为本病患者多有乳头内陷，先天不足，乳管分泌物积聚，肝性喜条达而恶抑郁，女子性格多愁善感，致肝气郁结，阻塞乳络，营血不从，郁久化热，加之恣食厚腻之品，胃内积热，以致肝胃蕴热，气滞血瘀，乳络不畅，蒸酿肉腐而成脓肿。
3治则治法
叶天士在《临证指南医案》中提出“女子以肝为先天”[6]，另调经案说：“今观先生案，奇经八脉固属扼要，其次最重调肝，因女子以肝为先天，阴性凝结，易于拂郁，郁则气滞血亦滞”[6]。导师认为，本病病位主要在肝，同时与脾胃相关，病机以肝气郁结，热毒壅盛为主，治疗宜疏肝理气、清热解毒、散结消痈。
方药选用瓜蒌牛蒡汤加减，药物组成：瓜蒌、炒牛蒡子、浙贝母、蒲公英、连翘、川楝子、牡丹皮、赤芍、丹参、黄芩、皂角刺、白芷、橘核、延胡索、莪术、漏芦、夏枯草、郁金。瓜蒌牛蒡汤出自《医宗金鉴》，方中瓜蒌性寒，味甘，利气宽胸、散结消痈，牛蒡子味苦，性寒，清火解毒，散结消肿，二者共用，外透其表、内泻其热；连翘被誉为“疮家圣药”可消痈散结，蒲公英清热解毒，消肿散结，治疗热毒及痈肿功效明显，对乳痈疗效尤为显著，漏芦、浙贝母、夏枯草、白芷、黄芩加强清热解毒，散结消痈之效，同时配伍赤芍、丹皮等凉血活血散瘀之药物。延胡索、川楝子、盐橘核、醋莪术均入肝经，疏肝理气，散结止痛，郁金行气疏肝解郁，气行则乳行，丹参活血祛瘀，清心除烦，皂角刺味辛，性温，温通行散，攻毒败毒，托里排脓，《本草汇言》论：“凡痈疽未成者，能引之以消散，将破者能引之以出头，已溃者能引之以行脓。于疡毒药中为第一要剂。”全方合用，共奏疏肝理气、清热解毒、散结消痈之效。
另外治疗过程中同时应该关注患者的情绪变化，给予患者正确的心理指导，对治疗亦大有裨益。
4病案举例
房某某，女，36岁，2018年6月29日初诊。患者断乳1年，1月前外伤后左乳红肿疼痛，于当地门诊注射“青霉素”半月后症状稍好转，无发热。
专科检查：左乳局部皮肤红肿，可触及一约14×10cm包块，质韧，无波动感，皮温高，轻微压痛，无皮肤破溃，乳头无内陷、溢液。乳腺B超示：浆细胞性乳腺炎+诊断性穿刺抽液。平素脾气急躁易怒，畏热，易汗出，无口干口苦，纳可，眠一般，二便调。舌红苔薄黄，少许剥苔，脉弦。西医诊断：浆细胞性乳腺炎；中医诊断：粉刺性乳痈。辨证为肝气郁结，热毒壅盛。方选瓜蒌牛蒡汤加减。全方如下：瓜蒌2包，连翘2包，赤芍2包，紫花地丁2包，夏枯草2包，浙贝母2包，丹参2包，炒牛蒡子2包，郁金2包，蒲公英2包，牡丹皮2包，黄芩2包，盐橘核2包，醋莪术2包，漏芦2包，14付，水冲服，日1剂，早晚分服；西黄丸3g bid。并嘱其清淡饮食，少食牛羊肉及海鲜。
二诊：患者左乳上方及外侧皮肤溃破，大小分别约0.3×0.4cm、1×1cm，有脓血性分泌物渗出，按压周围皮肤有波动感，左乳疼痛明显缓解。舌红苔薄，脉弦。中药原方去黄芩，加炮山甲粉1包、皂角刺2包，14付。西黄丸继服。
三诊：左乳红肿较前减轻，包块范围减小，两处溃破口有少量淡黄色脓液渗出，无疼痛。大便1日1行，不成形。舌红苔薄，脉弦。中药原方去瓜蒌、紫花地丁、丹参，加柴胡2包、炒王不留行2包，14付；红花逍遥片4片，tid。
四诊：左乳上方包块约5×6㎝，质渐软，溃破口渗出减少。中药原方去炮山甲粉，加天花粉2包、丝瓜络2包，14付；红花逍遥片既服。继服上方1月余，左乳上方及外侧溃破口愈合。复查乳腺B超无明显异常。
参考文献
[1]杨兴霞,武彪.浆细胞性乳腺炎的诊治进展[J].中华乳腺病杂志(电子版),2015,9(2):115-118.
[2]洪胜龙,钱呈兴,焦建平.抗精神病药物致浆细胞性乳腺炎11例[J/CD].中华乳腺病杂志(电子版),2008,2(6):695-696.
[3]付嘉,熊斌孚,司传平,等.浆细胞性乳腺炎患者外周血CD4~+CD25~+CD127~-调节性T细胞变化[J].中国免疫学杂志,2013,29(08):821-824.
[4]Liu L,Zhou F,Wang P,et al.Periductal Mastitis:An Inflammatory Disease Related to Bacterial Infection and Consequent Immune Responses?[J].Mediators Inflamm,2017,2017:5309081.
[5]叶天士.临证指南医案[M].北京:人民卫生出版社,2006:430-432.
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