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摘要：目的明确经皮肺穿刺肺组织活检术在难治性肺炎患者中的临床应用价值。方法收集我院80例难治性肺炎完整病历资料进行分析研究，依据是否接受经皮肺活检术分别纳入对照组（常规治疗组39例）和实验组（经皮肺活检术组41例），研究各组患者在病原学诊断率，临床疗效，抗感染药物使用情况及住院日等方面有无区别。结果两组患者在年龄，性别，发病时间及临床症状方面没有统计学差异，但两组患者在病理学诊断率，病原学确诊率上实验组明显高于对照组（P<0.05）,两组患者最终完成研究数量上没有统计学差异，但非因病理诊断转科转院而放弃治疗上，对照组明显高于实验组，（P<0.05），对继续完成研究的亚组结果显示：尽管实验组和对照组在治愈及好转率上与对照组没有统计学差异，但实验组有更高的病原学确诊率，该组在抗菌药物使用总量，抗菌药物使用天数，抗菌药物相关不良反应发生及住院天数上明显少于对照组，两组间具有明显统计学差异（P<0.05）。结论经皮肺穿刺肺组织活检术在难治性肺炎患者中的应用能够提高病原学及病理学确诊率，减少抗菌药物使用和因抗菌药物而导致的相关不良反应，相对常规治疗，能够减少住院天数。
关键词：经皮肺组织活检；难治性肺炎；临床价值
本文引用格式：曹坤跃,文燕,张慧敏.经皮穿刺肺组织活检在难治性肺炎诊疗中的临床价值[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(71):220-221.
Clinical Value of Percutaneous Puncture Lung Biopsy in the Diagnosis and Treatment of Refractory Pneumonia
CAO Kun-yue,WEN Yan,ZHANG Hui-min
(Suqian First hospital,Suqian Jiangsu)
ABSTRACT:Objective To clarify the clinical application value of percutaneous lung biopsy in patients with refractory pneumonia.Methods Complete medical records of 80 cases of refractory pneumonia in our hospital were collected to analysis,those 80 cases were divided into control group(39 cases in routine treatment group)and experimental group(41 cases in percutaneous lung biopsy group)according to whether or not to accept percutaneous lung biopsy.The etiological diagnosis rate,clinical efficacy,Hospitalization days and the use of anti-infective drugs in each group were studied to find if there were differences in the two groups.Results There was no statistical difference in age,sex,time of onset and clinical symptoms between the two groups,but the pathological diagnosis rate and etiological diagnosis rate of the experimental group were significantly higher than those of the control group(P<0.05).There was no statistical difference in the number of final studies between the two groups,there was a higher rate of give up treatment in conctol group not for transfer to specialist hospital or special department(P<0.05),The results of the subgroup that continued to complete the study showed that although there was no statistical difference between the experimental group and the control group in the cure and improvement rate,meanwhile,the experimental group had a higher etiological diagnosis rate,but the total amount of antibiotics used,the days of antibiotics used,the occurrence of adverse reactions related to antibiotics and hospitalization days were significantly less than that of the control group,and there was significant statistical difference between the two groups(P<0.05).Conclusion Percutaneous lung biopsy in patients with refractory pneumonia can improve the diagnostic rate of etiology and pathology,reduce the use of antibiotics and related adverse reactions caused by antibiotics,and reduce the number of hospitalization days compared with routine treatment.
KEY WORDS:Percutaneous lung biopsy;Refractory pneumonia;Clinical value
0引言
难治性肺炎(Refractory pneumonia)是难治性呼吸系统疾病之一[1]，国际和国内目前尚无统一诊断标准及定义，常常指病情相对重，常规抗菌药物治疗效果不佳或无效甚至病情进一步恶化，预后不佳的肺炎[2]。如何提高其确诊率和治疗效果是大家关注的临床焦点问题。本文收集了2016年10月至2019年5月我院难治性肺炎资料80例，探讨经皮肺穿刺肺组织活检术在难治性肺炎患者中的临床价值。
1资料与方法
1.1一般资料
实验组患者41例，男性23例，女性18例，年龄25~89岁，平均（65.34±12.61）岁；对照组患者39例，男性17例，女性22例，年龄32~89岁，平均（69.21±14.33）岁。两组患者在性别比，年龄，临床发病时间，临床症状上无统计学差异，详见表1。
1.2方法
1.2.1纳入及分组标准
纳入标准：有/无呼吸道症状，胸部X线或CT证实为肺部炎症病灶，经过积极抗感染治疗至少1周，胸部影像学复查病灶无吸收或仍有进展的病例纳入研究。入组标准：上述患者中凝血功能检查无出血倾向，患者及家属签署经皮肺活检术同意书者纳入实验组；对：①拒绝签署经皮肺活检术同意书者；②合并其他疾病导致患者生命体征不平稳或有出血倾向者；③合并慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭或穿刺需经过肺大疱者；④合并意识障碍不能配合者纳入对照组。出组标准：病理确诊患者需要专科或专科医院治疗及放弃治疗患者纳入出组。
1.2.2研究方法
常规治疗组：入组患者，鼓励患者家属行拍背帮助排痰，并指导如何规范留取痰液标本送检后经验性予以抗生素治疗，待痰培养结果明确后，根据药物敏感试验选择敏感抗生素治疗，无咳痰患者经验性给予抗生素治疗。
实验组：入组实验组患者，签署经皮肺穿刺活检术知情同意书后CT引导下经皮肺穿刺肺组织活检，活检后肺组织在套管针内先暴露一半无菌操作下分割，分割下的组织涂片分别送细菌学和病理学检查，涂片后组织固定液固定后送病理检查，套管针内剩余组织放入培养液送培养。根据组织涂片细菌学结果选用抗生素治疗，待组织培养结果结合药物敏感试验调整为敏感抗生素治疗。
两组患者如病理检查高度怀疑或确诊肿瘤者，转专科治疗，肺组织特殊染色或痰液涂片发现结核杆菌者转专科医院抗结核治疗。两组患者治疗1周后进行胸部影像学复查，与入院前影像学对比，症状明显改善或胸部影像学病灶吸收为有效，症状消失，病灶吸收完全为治愈，病灶无吸收或较入院时进展为无效。
1.3临床指标
确诊标准：①实验组肺组织标本涂片及组织病理学确诊为癌，组织标本特殊染色诊断为结核或对照组痰涂片病理检查诊断为癌者为病理确诊；②病肺穿刺活检组织涂片及培养结果证实同一致病病原微生物，对照组痰涂片及培养证实同一病原微生物且为非常见定植微生物为原学确诊；DDDs(累计DDD数)为患者住院期间累计使用抗生素DDD总和；抗生素相关不良反应：过敏反应，静脉炎，胃肠道反应，肝肾损害等与抗生素使用相关的不良反应；住院日也作为本研究的观察指标之一。
1.4统计学处理
临床数据采用SPSS 22.0统计分析软件进行分析，计量资料以±s表示，作t检验，计数资料比较采用2检验，P<0.05有统计学意义。
2结果
2.1两组患者在病理学诊断率，病原学确诊率上的比较
研究结果显示在病理学诊断率，病原学确诊率上实验组明显高于对照组（P<0.05）,其中，实验组除有更高的肺癌和结核检出率外，较对照组，有机化性肺炎（5例）的检出，详见表2。
2.2两组患者转科转院及放弃治疗的比较
实验组因为病理确诊和结核的检出而转科或转院明显多于对照组，但对照组放弃治疗患者数明显多于实验组（P<0.05）。正是因为两组患者因为各自原因出组，累加后导致继续留在亚组治疗上，两组没有统计学差异（P>0.05），详见表3。
2.3亚组临床治疗指标比较
对继续完成研究的亚组结果显示：尽管实验组和对照组在治愈及好转率上与对照组没有统计学差异，但实验组有更高的病原学确诊率，且该组在抗菌药物累计用量，抗菌药物使用天数，抗菌药物相关不良反应发生率及住院天数上明显少于对照组，两组间均具有明显统计学差异（P<0.05），详见表4。
3讨论
难治性肺炎通常以中年及老年人更为多见，如不积极有效处理，其病死率较高[1]，是临床医学界的难题[3,4]。国外资料显示，社区获得性肺炎中的10%~25%在预计时间内不能得到有效控制[5]，其主要原因在于病原菌不明无法进行有效的抗菌治疗，因此某些学者[6]和国内外指南均建议在使用抗菌药物前务必留取标本，建议部分病人采用经皮肺穿刺活检留取肺组织标本进行病原学检查[7]，查找致病病原菌。肺部感染性疾病的病原学检查，局限在呼吸道分泌物上，根据2005-2014年CHINET对吸道分离菌耐药性监测资料显示，我国呼吸道分离菌的耐药现状日趋严峻，呼吁临床应重视微生物标本的送检，合理使用抗菌药物，并采取有效的防控措施，及时阻断耐药菌株的播散[8]。导致这一结果的原因之一就是没有正确的病原学指导，反复更换抗生素导致多重耐药菌的出现[9]，给患者和社会带来严重的负担，且对患者的后期生存质量产生不利影响[10]，如何尽快使难治性肺炎得到及时有效的治疗，成为现在临床上一个迫切需要解决的难题，如果能够解决难治性肺炎的诊治问题尤其正确的病原学诊断，会对难治性肺炎的精准治疗带来帮助。
本研究入组患者中，常规治疗组患者因未能及时明确诊断，造成该组患者放弃治疗率明显高于实验组。目前有研究显示针对难治性肺炎的诊疗，支气管镜检查有帮助[11]，但其对难治性肺炎除病原学外其他诊断存在不足，本研究通过取到病变部位组织进行病原学，组织病理学的检查提高了患者的确诊率，实验组较常规组在肿瘤，结核，机化性肺炎诊断率上明显高提高。临床上少数肺癌类型如肺泡细胞癌，淋巴瘤以及不典型结核和机化性肺炎在影像学上和肺炎有时难以区别[12]，如果没有组织病理学往往拟肺炎诊断经验性治疗，造成误诊误治。目前肺部组织培养是肺部感染性疾病的金标准[13]，国外已经将经皮穿刺活检肺组织培养列为确诊部分肺部感染疾病的推荐[14]，在本研究中，实验组由于有肺组织培养，且其病原学检出率明显高于对照组，研究显示该组在抗生素累计用量，使用天数以及使用抗生素导致的抗生素相关不良反应上，试验组明显少于常规组。而且试验组有机化性肺炎的确诊，在一定程度上避免了抗生素的使用，也有利于降低该组的抗生素使用。正是由于实验组有更高的病原学及病理学确诊率，依据其诊断和病原学检查中药物敏感试验的结果选择药物，研究显示经皮肺穿刺活检组患者的住院日明显少于常规治疗组患者。
所以，当临床工作中发现肺炎患者经过积极治疗，病灶吸收不明显时应该考虑给予经皮肺组织活检，进一步排出其他疾病同时获得病原学依据，能够给这类患者带来更高的确诊率，减少其抗生素的使用，同时缩短其住院日。因此，该经皮肺穿刺肺组织活检技术能够给难治性肺炎患者带来临床获益。
参考文献
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[14]http://www.utmedicalcenter.org/your-health/encyclopedia/general/image/9600/
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