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摘要：目的总结经口内镜下肌切开术（POEM）治疗贲门失驰缓症（AC）的护理要点。方法对28例AC患者采用经口内镜下肌切开术治疗，整个围手术期给予熟练的配合及精心的护理。结果术中8例出现不同程度的出血，予热活检钳止血后无再出血；2例出现皮下气肿，无作特殊处理自行吸收；1例出现小穿孔，因粘膜完整，创面无需处理；术后5例出现胸骨后疼痛，均能忍受，3天后症状自行缓解；2例出现发热，体温37.8~38.5度，予抗炎治疗后症状缓解。无发生食管瘘、迟发性大出血等严重并发症。结论POEM是治疗AC安全有效的微创技术，娴熟的术中配合及精心的护理是顺利完成POEM术及减少并发症的有效保证。
关键词：经口内镜下肌切开术；贲门失驰缓症；围手术期；护理
本文引用格式：陈乃招,潘倩慧,莫旭艳.经口内镜下肌切开术治疗贲门失驰缓症的围手术期护理[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(71):359-360.
0引言
AC的主要特征是食管下括约肌高压，食管缺乏蠕动，对吞咽动作的松弛反应障碍，使得食物不能顺利通过而滞留食管内，逐渐引起食管扩张的疾病[1]。临床表现为吞咽困难、呕吐、食物反流、胸骨后不适、消瘦。目前治疗AC的方法有球囊扩张、支架置入、内毒素注射及POEM，POEM是公认的疗效好、创伤小的技术。POEM虽然是微创，但也存在一定的风险，因此围手术期的护理非常重要。我科2016年1月至2018年12月采用POEM治疗AC患者28例，现将护理要点报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
我科2016年1月至2018年12月采用POEM术治疗AC患者28例，男11例，女16例，年龄28~75岁，平均年龄55岁。病程2~10年。所有患者均有吞咽困难、胸骨后不适、消瘦等临床表现，其中7例患者伴有呕吐和食物反流。6例患者曾多次行球囊扩张术治疗，但症状反复。所有患者在POEM术前经钡餐X线、胃镜、腹部CT等检查以明确诊断。
1.2方法
患者取屈膝左侧卧位，在全麻下行POEM术，在食管与胃交界处上8~10cm粘膜下注射甘油氯化钠+亚甲蓝混合液，粘膜抬举变蓝后纵行切开粘膜层约2cm，然后边注射边剥离粘膜下层，自上而下建立隧道，胃镜钻入隧道，胃镜直视下在贲门口切开食管环形肌至胃食管交界处下2~3cm，如有出血，用热活检钳止血，最后吸出隧道内血液和气体胃镜退出隧道，用金属夹由远及近依次夹闭开口[2]。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理
心理因素可诱发和加重贲门失驰缓症病人的症状[3]，因此做好心理护理十分重要。患者因病程长，长时间寻医问药效果欠佳，对内镜下手术治疗有顾虑，故常表现为紧张、焦虑、恐惧等情绪，患者入院后护理人员要与患者建立良好的护患关系，耐心询问病史，并听其倾述，了解患者治疗经过及进食情况，告知患者POEM术后能明显改善吞咽困难。向患者详细介绍POEM术的目的、优点、操作过程及配合要点，播放相关视频给患者观看，并告知患者手术医生具有丰富的临床经验，增强患者的信心，消除其不安情绪，促使主动配合。
2.1.2病人准备
询问患者有无心肺疾病、糖尿病、过敏史、近期有无口服抗凝药物、感冒药、止痛药。抽血查凝血功能、血常规、血型、生化并配血备用。完善心电图、胸片等检查。评估心、肝、肾、肺等脏器功能。术前禁食2天，禁饮12小时，静脉补充营养。术前一天行胃镜检查，明确狭窄部位和程度，并用生理盐水把食管冲洗干净。告知患者及家属麻醉及手术风险，并签署知情同意书。术前检查患者有无义齿，停留尿管，用大号留置针建立静脉通道。
2.1.3手术器械及药物准备
手术器械：奥林巴斯260主机、奥林巴斯GIF-H260电子胃镜、爱尔博海博刀、二氧化碳装置、吸氧装置、吸引装置、透明帽、注射针、电极板、钛夹释放器、钛夹、心电监护仪、奥林巴斯Dua刀（KD650-Q）、奥林巴斯IT刀(KD-6IIL)、热活检钳。药物：粘膜下注射液（甘油氯化钠250mL+亚甲蓝0.2mL）；急救药物：阿托品、肾上腺素、多巴胺等。手术前检查各仪器设备功能，连接好各种导线，正确调试海博刀参数，确保能正常使用，检查胃镜送水送气管道是否通畅，在治疗车上铺设无菌操作台。
2.2术中护理
予心电、血压、血氧饱和度监测，中流量吸氧。患者先采取平卧位，气管插管麻醉成功后，取屈膝左侧卧位，口带牙垫，妥善固定牙垫。在胃镜前端正确安装透明帽，把透明帽充分润滑，关闭内镜主机气泵，打开二氧化碳气泵。医生进镜至胃食管交界上8~10cm确定隧道入口后，护理人员传递注射针行粘膜下注射甘油氯化钠+亚甲蓝混合液，待食管粘膜抬举变蓝后，递送Dua刀纵行切开食管粘膜约2cm，再行粘膜下注射，水垫形成满意后递送IT刀剥离粘膜下层，自上而下建立隧道，隧道宽度1.5~1.8cm，足够宽大才可以保证足够的内镜下操作空间[4]。胃镜钻入隧道，胃镜直视下在贲门口切开食管环形肌至胃食管交界下2~3cm，如有出血，用生理盐水加利多卡因胶浆混合液冲洗干净，找出出血点后用热活检钳止血，最后吸出隧道内血液和气体胃镜退出隧道，用钛夹由远及近依次夹闭开口，钛夹与钛夹之间距离0.2cm为宜，距离过密会影响伤口愈合，过松易导致出血。术毕在胃镜引导下插胃管，并予胃肠减压。胃管切勿盲插，以免损伤食管粘膜。整个手术过程护理人员要密切观察患者的血压、心率、血氧饱和度，观察有无腹部胀气，每间隔10分钟触摸患者的脸部、脖子及胸部，看是否有捻发感，以便及时发现穿孔及早处理。
2.3术后护理
2.3.1一般护理
待患者意识清醒、有自主呼吸、生命体征正常后，协助麻醉医生拔除病人气管插管，清理口腔内分泌物，由主管医生送至病房，嘱患者去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止因呕吐导致误吸。予低流量吸氧，心电、血压、血氧饱和度监测，严密观察生命体征变化，观察胃肠减压引出液体的量、色、性质。予上床栏，防跌倒和坠床。6小时后取半坐卧位，可减轻疼痛和促进切口愈合。按医嘱予抑酸、保护胃粘膜、抗感染、营养支持等治疗。
2.3.2饮食护理
术后禁食禁饮3天，如无出血、穿孔等并发症，第4天拔除胃管，开始进食流质，第2周进食半流，第3周软饭，第4周普食。避免进食过热、过硬、辛辣等食物，1月内勿喝酒，避免因饮食不当造成迟发性出血或者手术切口愈合延缓。
2.3.3并发症的观察及护理
2.3.3.1出血的护理
食管粘膜下组织血管丰富，在剥离过程中易出现出血，迟发性出血多发生在术后24小时内或止血夹脱落时。因此在术中要严密血压、心率，术后观察患者有无恶心、呕吐、腹痛、黑便、头晕、心悸等症状，本研究术中有8例患者出现不同程度的出血，予热活检钳止血后无再出血，无发生迟发性出血。
2.3.3.2穿孔的护理
观察患者有无腹痛、压痛、反跳痛、有无腹肌紧张，评估腹痛的程度、性质，观察有无气胸症状，必要时行腹部平片或者胸片检查。
术后嘱患者卧床休息，避免用力咳嗽及用力排便等增加腹压的动作。有研究[5]提出创面穿孔发生时，无论创面大小，只要保证黏膜层的完整便不需对穿孔创面进行闭合操作。本组有1例术中发生小穿孔，粘膜无损伤，术毕予钛夹夹毕隧道口后，术后恢复好。
2.3.3.3感染的护理
术前严格按流程消毒胃镜备用；按医嘱静脉点滴抗生素预防感染；充分冲洗食管，保证食管清洁。术中严格无菌操作，在封闭隧道前，反复用生理盐水冲洗隧道并吸引干净，减少焦痂或坏死组织的残留。术后q4h测体温，如有发热，予物理降温并嘱其注意保暖。本组术后2例发热，体温37.8~38.5度，予冰敷、抗感染后症状好转。
2.3.3.4胸骨后疼痛的护理
观察疼痛的部位、程度、持续时间，排除穿孔后告知患者疼痛是因手术切口充血水肿所致，嘱其采取半坐卧位，放松心情，疼痛难忍者按医嘱给止痛药。本组术后5例出现胸骨后疼痛，均能忍受，3天后症状自行缓解。
2.3.3.5气体相关性并发症的护理
气体相关性并发症有皮下气肿、纵隔积气、气腹等。术中全程应用二氧化氮气体，可有效降低并发症的发生，因此特别强调护理人员不能忘记关闭主机气泵，并要经常检查二氧化氮泵是否正常工作，观察患者有无气促、腹胀、捻发感。本组有2例出现皮下气肿，因二氧化氮能自行吸收，故无需处理症状自行缓解。
3小结
POEM手术既有微创治疗的优越性，又有开放手术直视的优点，而且相对安全，近期效果明显[6]，对于治疗AC具有广阔的应用前景，但仍可能会发生出血、穿孔、感染等并发症，因此在护理方面要注重围手术期的护理。术前做好充分的准备，列出手术所需物品的清单，按照清单备齐物品，防止遗漏。术中要沉着冷静，掌握手术步骤，准确递送器械，熟练配合医生手术。术后做好饮食指导，重视并发症的观察及护理，及时发现并发症，及时处理。总之，护士在整个手术过程中应注意无菌操作并密切观察病人的生命体征，重视与医生的默契配合与沟通，确保手术顺利完成[7]。
参考文献
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[4]包郁,柏建鹰,柴宁莉,等.消化内镜隧道技术专家共识[J].中华胃肠内镜电子杂志,2017,4(4):145-155.
[5]徐美东,张晨.隧道内镜技术在消化道疾病中的应用价值[J].中华临床医师杂志(电子版),2013,7(20):9-12.
[6]陆静.经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的围术期护理[J].国际护理学杂志,2016,35(1):4-7.
[7]牟玉秀.内镜下全层肌切开术治疗贲门失弛缓症的围术期护理[J].全科护理,2017,15(21):2635-2636.
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