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摘要：复发性流产是临床较常见的一种妊娠并发症，指孕20周以前出现妊娠物丢失，连续2次及2次以上者。根据其免疫学分类，封闭抗体缺乏所致流产为母胎同种免疫识别低下型的重要类型，是复发性流产的主要病因类型。临床治疗中导师胡小芳教授采用内口服外注射，中西药辅治的治疗手段进行诊治，安胎疗效显著。文章着重选取其运用补肾健脾益气安胎中药煎服联合淋巴细胞主动免疫疗法治疗封闭抗体阴性复发性流产经验详以总结，为进一步研究及临床推广奠定基础。
关键词：复发性流产；同种免疫低下型；封闭抗体阴性；淋巴细胞主动免疫治疗；经验
本文引用格式：朱香颖,胡小芳.胡小芳教授治疗母胎同种免疫识别低下型复发性流产经验[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(70):223,256.
0引言
近年来，随着免疫相关学科的快速发展，越来越多的学者发现复发性流产的发生与母胎间免疫调节功能紊乱有密切联系[1]。从免疫角度讲，妊娠相当于一次成功的同种异体移植，各种免疫因素有机协调，达到母胎免疫系统平衡，使得妊娠得以维持；如果平衡遭到破坏，则流产在所难免[2]。正如同种免疫型复发性流产，即孕体识别孕胚所携带白细胞抗原、滋养层及滋养叶淋巴细胞交叉反应抗原等的功能异常而出现的免疫低反应状态，进而使孕妇体内封闭抗体产生乏源，使得母体对胎儿的免疫保护遭到破坏，孕胚受到异常免疫系统的攻击而造成的流产[3]。目前治疗主要选择淋巴细胞主动免疫治疗，妊娠成功率虽有提高，整体疗效差强人意。导师胡小芳教授近年来致力于中医妇科临床经验与现代医学治疗手段相结合的诊疗方案，发现在复发性流产患者免疫治疗周期中联合运用中医药治疗保胎成功率明显提高，笔者有幸跟诊左右，收获良多，现着重将胡师运用中药联合免疫疗法治疗封闭抗体不足性复发性流产的经验总结如下。
1病因病机
西医学认为，复发性流产病因复杂多样，较常见的有生殖道解剖异常、生殖道感染、染色体异常、内分泌因素、免疫相关因素、血栓前状态等，此外仍有一半左右原因不明[4]。祖国医学多将其归于“滑胎”、“数堕胎”、“屡孕屡堕”等疾患。本病的病因病机大体可归纳为肾虚、脾肾两虚、气血虚弱、血热、血瘀、外伤等致胎元失固而成流产。胡小芳教授认为在中医临床实践中，脾肾两虚证却是不容忽视的常见类型之一，《女科集略》明确指出:“女子肾脏系于胎，是母之真气，子所系也。若肾气亏损，便不能固摄胎元。”明代《景岳全书》云：“凡妊娠之数见堕胎者必以气脉亏损而然。”肾为气血之根，脾为气血之源，肾藏生殖之精主生育，胎以血为要，全靠母体肾以系之，气血以营养之。肾中阴精不足，化血乏源，气血亏虚，胎失所养；加之反复流产患者因多次行清宫术而致金刃伤及胞宫，引邪入胞宫，复损于肾中精气，以致不能荫胎系胎；或脾虚中气亏损，化源匮乏，以致不能摄养胎元而致滑胎，可见脾肾亏虚为本病的主要病机病因。
2治则方药
基于复发性流产的中西医病因、病症，胡师运用中药联合免疫疗法治疗之。其中主动免疫[5]首选配偶淋巴细胞，若配偶传染性疾病相关检测结果不合格，则选用第三方健康人员抽取其外周血30 mL，由特定工作者在特定无菌环境及操作下提取适量淋巴细胞，选取女方左或右手臂酌情皮下注射4-6个皮丘，每隔2-4周治疗1次，孕前治疗3-4次，孕期治疗3-4次，共治6-8次。中医孕前以补肾活血为导向，孕期以补肾安胎为用药基础，同时辅以健脾益气药物，分期分阶段施治，孕前预培其损，积极改善机体整体情况，孕期固肾安胎，最大限度改善不适症状；临证选补肾固冲丸加减联合免疫治疗复发性流产，安胎成功率较为满意。补肾固冲丸加减方由菟丝子、续断、桑寄生、阿胶、杜仲、太子参、白术、砂仁（后下）、黄芪、炙甘草。方中菟丝子补肝肾、益精髓、安胎，为医家保胎首选药。续断补肝肾、调血气、安胎，其微温之性配以滋阴药可达“阴中求阳，阴得阳升而泉源不竭也”。桑寄生补肝肾、养血固冲、安胎。阿胶补血滋阴止血。杜仲补肝肾、调冲任。太子参、白术、砂仁、黄芪共奏健脾益气之功，药理研究表明，太子参补气清热生津；黄芪所含有效成分可作用于免疫机制，具有增强免疫力的能力[6]；白术补气健脾、燥湿安胎，能够促进免疫细胞增殖从而加强免疫能力，且可抑制宫缩的发生[7]；砂仁能够理气。诸药合用补肾健脾益气安胎，使脾肾亏虚诸症得以改善，同时联合主动免疫治疗，改善免疫能力，刺激机体释放封闭抗体，共奏安胎之效。
3案例举隅
任某，女，28岁，已婚，2018年07月25日初诊。2010年08月顺产一女婴；2012-2015年孕3次，均于2月余胚胎停止发育，行清宫术；2016年自然流产，孕2月余阴道出血不止，行清宫术，后避孕至诊时。l mp：2018.07.04，来潮5 d经净，月经量少，色淡红，伴少许血块，无痛经。刻下见：腰腿酸困，头昏晕，气短懒言，纳食欲差，大便不成形，舌质淡，苔白，脉沉缓。查封闭抗体（2018.07.31）：CD3+：–1.6%，CD4+：–1.92%，CD8+：0.55%。诊断：西医：复发性流产；中医：滑胎病脾肾两虚证。建议孕前及孕期中药联合免疫治疗整体调理，为助孕卵着床，稳胎安胎奠定基础。2018年08月17日、31日，09月14日、30日分别行淋巴细胞注射，同时给予补肾活血、健脾益气，改善子宫内环境及内膜血流情况，选补肾固冲方加减（菟丝子、熟地、当归、太子参、白术、杜仲、桑寄生、黄芪、丹参、炙甘草），水煎服，每日1剂，睡前服。2018年09月10日月经来潮，经后开始试孕，09月27日卵泡破裂，10月12日停经33d，自测尿妊娠（+），查血HCG：1971.06 mIU/mL，P：28.0 ng/mL，急来诊行第5次免疫治疗，此时中药以补肾安胎、健脾益气为主，方亦用补肾固冲方加减（菟丝子、续断、杜仲、桑寄生、阿胶、太子参、白术、砂仁、黄芪、炙甘草），水煎服，日1剂，分2次饭后温服。后坚持门诊中药+淋巴免疫治疗保胎，期间胎儿发育良好。2018年12月13日NT结果正常，随诊，至当地产科产检，孕母孕期情况平稳，无不适。
按语：胡师在临床实践中强调先辨病，再辨证，诊断明确，才能更好地选方用药。该患者既往多次不良孕史，现时常头昏晕，腰腿酸困，气短懒言，纳少便溏，结合舌脉表现辨为脾肾两虚证，以补肾固冲丸为主方加减用药，患者查封闭抗体相关检测结果示阴性，同时配合免疫治疗，详观胡师施治过程，条例清晰，中西融合，药症合一，保胎成果显著。随着免疫学的发展，不难发现，复发性流产与免疫因素密切相关，对复发性流产应及时行免疫学基本检查，若异常，应及时进行免疫和药物治疗。尤其封闭抗体不足性复发性流产患者，应给予及时、准确、适量的淋巴免疫和中药治疗使其封闭抗体转阳，促进母体对胎儿免疫保护的形成，避免再次流产的发生。
4心得体会
对于母胎同种免疫识别低下型—封闭抗体不足性复发性流产，西医治疗重在治标，大多采用淋巴细胞主动免疫刺激机体产生相关抗体，而中医在治疗上不仅治标，更治本，强调标本同治、宏观微观共调，在改善患者临床症状、改善实验室治标、提高胚胎存活率及避免不良效应等方面取得一定的疗效进展。补肾健脾中药[8]通过增加母体免疫系统识别能力联合淋巴细胞主动注射刺激体内封闭抗体的产生与释放，使实验指标转阳，抑制免疫系统对妊娠组织的攻击起到保胎的作用，降低了再次发生流产的概率。
参考文献
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[8]刘雨生.原因不明复发性流产患者主动免疫治疗后调节性T细胞比例变化及意义[J].中国优生与遗传杂志，2013，21(4):77-84.
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