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摘要：目的评价PFNA手术和人工股骨头置换手术治疗老年骨质疏松股骨粗隆间骨折治疗的临床疗效。方法回顾分析2015年7月至2018年7月间进行的46例老年股骨粗隆间骨折手术病例。根据手术方法的不同，将46例患者分为两组，其中PFNA组35为例，人工股骨头置换术11例。从手术时间术中出血量、术后引流量、术后髋关节Harris评分对两种术式进行比较。结果随访12-24个月，两种术式在手术时间、术中出血量、术后引流量上差异无统计学意义（P>0.05），但术后Harris评分PFNA术高于人工股骨头置换术，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。结论PFNA术与人工股骨头置换术治疗老年不稳定型粗隆间骨折临床疗效基本一致，但PFNA能使患者在早期随访中获得更高的Harris评分。
关键词：PFNA；人工股骨头置换术；粗隆间骨折
本文引用格式：李伟,杨丽娜.PFNA和人工股骨头置换术在治疗老年股骨粗隆间骨折时的选择与临床疗效[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(71):184-185.
The Clinical Efficacy of PFNA Surgery and Artificial Femoral Head Replacement in the Treatment of Intertrochanteric Fractures of Senile Osteoporosis
LI Wei1,YANG Li-na2*
(1.Chengdu Xinhua Hospital,Chengdu Sichuan;2.Medical and Health Service Guidance Center of Sichuan,Chengdu Sichuan)
ABSTRACT:Objective To evaluate the clinical efficacy of PFNA surgery and artificial femoral head replacement in the treatment of intertrochanteric fractures of senile osteoporosis.Methods A retrospective analysis was performed on 46 elderly patients with intertrochanteric fractures between July 2015 and July 2018.According to the different surgical methods,46 patients were divided into two groups,including 35 patients in the PFNA group and 11 patients in the femoral head replacement.he Harris evaluation of hand operation time,intraoperative blood loss,postoperative drainage volume and postoperative hip joint was compared between the two methods.Results There was no statistically significant difference between the two surgical methods in hand time,intraoperative blood loss and postoperative drainage volume(P>0.05),but postoperative Harris score PFNA was higher than that of artificial femoral head replacement,and the difference between the two groups was statistically significant(P<0.05).Conclusion The clinical efficacy of PFNA and artificial femoral head replacement in the treatment of elderly unstable intertrochanteric fractures is basically the same,but PFNA can enable patients to obtain a higher Harris score in early follow-up.
KEY WORDS:PFNA;Artificial femoral head replacement;Intertrochanteric fracture
0引言
股骨粗隆间骨折的发生率仅次于胸腰椎骨折，约占全部成人骨折的3.41%[1]，而在年龄高于65岁以上的老年人群中，粗隆间骨折的发生率更高，骨折往往伴有多种脏器功能损害，常导致严重的并发症[2]。临床上对这类高龄粗隆间骨折患者，治疗上以手术治疗为主，其术式包括PFNA、FHR等[3]。其中PFNA常为首选的手术方式，但对于有早期下地需求的患者来说，人工股骨头置换术不失为一种好的选择。自2015年7月至2018年7月，我院采取这两种手术方式治疗高龄粗隆间骨折患者46例，本文基于我院临床病例资料，回顾性分析两种术式的治疗在高龄股骨粗隆骨折的临床疗效。
1资料与方法
1.1一般资料
选择我院2015年7月到2018年7月间收治的46名老年股骨粗隆间骨折手术患者做为研究对象，患者年龄68-89岁，平均年龄76.6岁。纳入研究的股骨粗隆间骨折的类型包括Evans-Jensen分型的III、IV、V型骨折或反转子间骨折。入院后根据患者的身体状况对内科基础疾病如高血压、高血糖等进行控制，完善动态心电图、血管彩超、心肺肝肾等重要脏器的检查，联合相关内科和麻醉科进行术前手术评估，所有患者均排除手术禁忌症，采用手术治疗。依据手术方式的不同，将46名患者分为PFNA术式组35例，选择人工股骨头置换组11例，两组病例资料见表1。
1.2手术方法
给予行PFNA手术者35人，手术方法如下：全身麻醉，病人取仰卧位，首先患肢牵引床牵引下C臂透视复位，复位过程中注意纠正股骨近端下沉，注意股骨矩的对位，防止发生成角畸形。复位满意后，给予插入导针和髓内钉，并行PFNA主钉固定，锁定螺旋叶片针于良好的位置。透视复位良好，逐层缝合，手术切口引流管引流。采用人工股骨头置换术者，在术前CT检查，确保患者小粗隆完整，手术采用髋关节后外侧入路，切开皮肤及皮下组织，保留臀中肌在大转子上的止点位置，尽可能保留外旋肌群，打开关节囊后，切除股骨颈，取出股骨头，如患者股骨矩缺损，则用骨水泥重建股骨矩。开口扩髓安放合适假体。术中特别注意大小粗隆稳定性的维持，如术出发现大转子处的隐匿性骨折，为维持续大转子的稳定，可采用胸科钢丝捆扎固定的方法。术后切口逐层缝合，如术中出血较多者，术后给予常规输血。所有手术患者术后24小时均使用抗生素预防感染，引流管于48小时后拔除。
1.3术后结果
两组患者术后均顺利完成，早期嘱患者主动进行踝关节背伸活动，并进行下肢肌力的等长收缩训练，应用依诺肝素预防下肢深静脉血栓形成。行人工股骨头置换术组术后第三天根据情况嘱患者进行下地站立、进行肢体康复训练；PFNA组术后二周即要求患者下地负重，并进行相关功能锻炼。所有患者术后7天内复查X片，并于术后3、6、12月再次复查X片并进行髋关节功能评分。
1.4统计学分析
对两组病例资料进行回顾分析，观测的指标包括患者手术耗时，术中出血情况记录，术后24小时内的引流血量记录，患者术后6个月、12个月随访时评价髋关节功能的Harris评分记录。选择行PFNA者为35例，术后3个月复查X片均达临床治愈，35例手术者中，有1例高龄患者于术后6月失访，3例术后12月失访，其余31例患者都经过6个月及12个月的随访，其中16例患者完成24个月随访。进行人工股骨头置换术后11例患者，有2例于术后12月失访，其余9例均有6个月及12个月的随访，完成24个月随访者为4例。将所取得的资料采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，两样本均数比较先行正态分布及方差齐性检验，如符合采用t检验，不符合则采用非参数秩和检验。计数资料比较采用2检验。
2结果
结果表明，两种术式的手术时间、术中出血量与手术者的熟练程度有关，两组术式术后引流量差异比较无统计学意义（P>0.05）；两种手术方式术后髋关节功能的Harris评分比较，具有统计学意义（P<0.05），见表2。
3讨论
中国已加速进入老龄化社会，老年患者，其骨质结构发生改变，轻微的力量损伤即可能导致严重的骨折，故而股骨粗隆间骨折在老年群中体中十分常见。高龄患者多伴发有高血压、心脏病、肺心病、糖尿病、血管硬化、血栓形成等疾病，合理及时的术前评估十分必要。如无明显手术禁忌症，原则上应早期完成手术，我们的手术时机均选择在完成术前风险评估及各项检查后，约受伤后3-4天内进行。研究表明，手术时机延迟超过3天，其死亡发生的风险将增加1倍[4]，因此，对于高龄股骨粗隆间骨折患者，一旦定下手术方案，手术应尽可能早地完成。在粗隆间骨折的治疗上，PFNA因其优秀的生物力学优势，小切口微创操作，闭合复位，成为老年患者手术方式的首选，而PFNA螺旋刀片的设计能够使得内固定物对股骨颈骨质的损伤达到最小，具有良好的把持力[5]。手术对骨折断端干扰小，血供保护好，利于骨折愈合。
由于PFNA术后至少需要2周到6周的卧床周期，部分高龄患者，特别是有心肺功能不好的患者，卧床易发生较严重的并发症，影响生存预期。故而，对于这部分患者，我们常常选择人工股骨头手术[6,7]，术前除了常规的风险评估外，还要做股骨近端三维重建，充分评估大小粗隆骨折的形态，尽可能选择骨折线在小粗隆之上的患者，术中尽可能多的保留股骨矩，也可采用股水泥重塑股骨矩的办法[8]。如术中发现大粗隆部骨折不稳定，可考虑胸科钢丝捆扎固定，以保证复位标志，这样可能最大限度地防止术后出现假体松动及下沉等并发症。对于小转子的移位，基本可以忽略，待其自然纤维愈合即可。相对于PFNA术式，人工股骨头置换术采用髋关节外侧小切口，手术操作相对简单，手术时间易于掌握，最早可于术后24小时即下地负重，在助行器帮助下行走。对于心肺功能较差的患者，该术式减少了卧床带来的严重并发症，降低了病死率，可考虑做为这部分患者的首选术式。
根据本组资料的回顾性分析，对于老年股骨粗隆间骨折，由于骨折群位的特殊性，在围手术期即已经开始了对手术方式的选择。无论是采用PFNA术式或是人工股骨头置换术式治疗，均有成熟有益的病例提供参考。两种手术从手术时间上来看，人工股骨头置换术时间更短，而易于掌控，而手术时间的长短取决于手术医生的操作熟练程度和骨折复位的难度[9]。两组病例在手术时间上无明显统计学意义（P>0.05）。两组病例的术中出血量和术后引流量来看，PFNA组在术中出血量上更少，由于PFNA手术采用微创小切口，闭合复位，其显性出血较少，而人工股骨头置换术，其处理髓腔时出血较多，术中可采用氨甲环酸冲洗髓腔的办法减少术中及术后的出血[10]。从本组的资料来看，两种手术方式的出血均可控，两组手术方式在术中出血的计量、术后引流量的计量上均无统计学意义（P>0.05）。本组资料中，46例患者中，PFNA组有31例随访时间长达12个月；人工股骨头置换组有9例的随访时间长达12个月；根据对两种术式6个月及12个月的髋关节Harris评分显示，术后6个月及12个月，PFNA组的Harris评分分别为（75.4±3.1）分和（82.5±3.3）分；而人工股骨头置换组，术后6个月及12个月的关节Harris评分分别为（63.2±3.5）分、（71.5±2.6）分，其Harris评分两组相比较有明显统计学差异；学者鲁良等的研究也表明[11]，高龄患者两种手术方式术后早期疗效分析比较有显著统计学差异。从随访的资料来看，粗隆部骨折经过6个月以上恢复及功能锻炼，PFNA术式组的愈合率及髋关节功能水平明显高于人工股骨头置换组，考虑到股骨粗隆部骨折患者大多为高龄，往往合并有重度骨质疏松症，进行人工股骨头置换术后，近期的随访看，较易出现骨折部位骨质的吸收，导致人工假体的松动及下沉。本组随访的9例患者其髋关节评分低于PFNA组，提示我们对于高龄股骨间骨折患者，选择人工股骨头置换术后，合适的假体，术后规范的抗骨质疏松治疗，尤其重要。本组患者术后，我们均进行了抗骨质疏松的治疗，根据专家共识，采用唑来膦酸静滴，并辅助口服钙尔奇D及阿法骨化醇。国内外研究表明唑来膦酸在提高髋部骨密度的同时，可有效降低髋部骨折后的椎体骨折及非椎体骨折再次发生率[12,13]。术后的健康教育如定期复查，规则用药，预防再跌伤，降低假体周围骨折再发生的风险等同样重要。
综上所述，对于高龄股骨粗隆间骨折的治疗，如果患者病情允许，手术为首选治疗方式。至于何种术式，采用PFNA或是人工股骨头置换术，则要根据患者的病情及身体状况及本身的需求来定。而无论何种术式，术前对患者进行手术风险的评估，纠正贫血及各种影响手术的内科疾病，维持内环境的稳定；术中熟练损伤，加强术中配合，有效降低手术时间及术中出血，尽可能的减小对患者造成过重的软组织损伤，减少手术对老年患者造成的应激反应；术后早期下床，同时进行下肢肌肉收缩及功能锻炼，并根据患者情况合理应用抗骨质疏松治疗，大多数的老年股骨粗隆间骨折患者都有一个良好的预期。
参考文献
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