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摘要：目的探讨三角定位法与超声引导结合对困难穿刺患者留置针穿刺一次成功率的影响。方法将100例外周静脉血管穿刺困难患者按置管顺序单号50例为对照组，双号50例为观察组。对照组实施超声引导穿刺；观察组则采用三角定位法结合超声引导穿刺，比较两组穿刺一次成功率。结果观察组穿刺一次成功率明显高于对照组，P<0.05。结论三角定位法超声引导下置入静脉留置针，明显提高了穿刺一次成功率。
关键词：三角定位法；超声引导；静脉留置针；穿刺困难
本文引用格式：张莉丽,刘晓丽,秦艳,等.三角定位法超声引导置入静脉留置针在外周血管穿刺困难患者中的应用研究[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(68):310,313.
0引言
静脉留置针穿刺技术是护理工作中最基础、最普通的一项常规操作，但一些患者因肥胖、水肿、慢性疾病、有效循环血容量低等因素导致外周静脉穿刺困难，按常规留置静脉针技术无法成功留置，导致反复穿刺，对血管造成破坏，加重患者痛苦[1]。随着超声引导系统中心静脉导管（PICC）置管技术在临床中的广泛应用，超声引导下静脉置管术对外周静脉困难的患者已被证实是一项实用和安全的技术，值得临床推广应用[2]，但由于留置针穿刺时无导针架引导，穿刺一次成功率并不理想[3]，胡英芳等率先在无导针架引导的条件下采用三角定位法为20例外周静脉穿刺困难病人置入PICC导管[4]，效果满意。目前国内尚无将三角定位法应用于超声引导置入留置针的报导，本研究将三角定位法应用于超声引导下为外周静脉穿刺困难患者置入留置针的操作中，取得了良好的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
采用便利抽样的方法，选择晋城市人民医院2016年12月至2017年12月外周静脉穿刺困难的患者100例。纳入标准：①需要建立外周静脉通路。②年龄≥18岁。③经两名工作8年以上的N3护士共同评估，一致确认存在外周静脉穿刺困难。④患者本人或家属同意参与本研究，签署知情同意书。排除标准：①有外周静脉穿刺禁忌证。双侧乳腺癌术后、四肢静脉血栓、双上肢大面积皮肤损伤、重度水肿、双上肢有严重静脉炎的患者。②已经参加过本研究的患者。按置管顺序单号50例为对照组，双号50例为观察组。两组患者年龄、性别、疾病种类等方面均无显著差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1操作准备
①仪器、物品准备：Site-Rite 5超声系统（美国巴德公司生产）、耦合剂2瓶（普通的和无菌的各1瓶）、一次性无菌超声保护套、同一品牌静脉留置针（型号18-20G）、透明贴膜5 cm×7 cm、无菌手套、治疗盘等。②操作者要求：医院内取得中华护理学会PICC资格证（高级班）的专科护士。③穿刺部位选择：本组患者均选择上肢穿刺，可供选择的穿刺静脉包括贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。
1.2.2对照组穿刺方法
①患者取平卧位，上肢外展90°，扎止血带，先使用超声仪探头探查上肢静脉血管横断面，评估血管的位置、内径、弹性和皮下深度，再用探头探查血管纵切面评估血管的走向和位置范围，选择粗、直、弹性好的血管为穿刺血管，并使用记号笔对选定血管的位置及走向进行标记，松开止血带；②穿刺部位给予碘伏常规消毒2遍，范围10 cm×12 cm，穿刺者穿戴无菌手套，留置针用生理盐水排气，在助手协助下将超声探头涂上耦合剂后套上一次性无菌探头保护套；③左手持无菌探头，穿刺点涂无菌耦合剂，将备选静脉置于超声图像正中央。本研究所有操作均显示静脉横断面为圆形血流影像，即穿刺针内长轴与超声束垂直，右手持20G静脉留置针在探头中点远侧0.3~0.5 cm处进针，针体与超声探头成50°~60°，斜向下刺入皮肤，见回血后右手放低穿刺针角度，送入留置针1~2 mm，左手将探头放下，固定套管针针芯，右手沿静脉走向推送留置针外套管进入血管内；④左手退出留置针针芯，助手用装有生理盐水的10 mL以上注射器连接留置针尾端进行抽回血，然后冲封管，如无异常即为穿刺成功，再按常规进行固定。观察组在第③部分时先测量目标静脉横截面圆心距皮肤垂直距离，若为a，那么穿刺点距探头中点距离就等于a，穿刺针与皮肤呈45°向探头中心方向进针，此时这两线段与穿刺针形成一等腰直角三角形，余操作步骤与对照组相同。
1.2.3评价方法
两组间比较穿刺一次成功率。
1.2.4统计学方法
数据采用SPSS 17.0软件，计数资料以（%）表示，采用2检验，检验水准α=0.05。
2结果
观察组穿刺一次成功48例，一次成功率为96%；对照组穿刺一次成功40例，一次成功率为80%，观察组穿刺一次成功率明显优于对照组，两组比较差异具有显著性（P<0.05），见表1。
3讨论
外周静脉导管是现今静脉治疗中最常使用的“绿色通道”，并且在CT造影检查或手术中使用时对留置针型号要求较大，对穿刺者的技术水平要求较高，在临床中常有一些患者因为肥胖、水肿、血容量不足、血压下降导致的静脉充盈不良等，不能有效及时地建立外周静脉通路，延误患者的检查和治疗。随着临床中超声引导下置入留置针在外周静脉穿刺困难患者中广泛使用[5]，该问题已有缓解，但留置针穿刺成功率对于在PICC穿刺中习惯使用导针架的静脉治疗专科护士而言，相较使用导针架引导时低，导针架引导穿刺属于平面外穿刺法，脱离导针架后穿刺角度掌握不当对可视化观察针头是否刺入血管带来一定的难度，且李立军等[6]研究显示静脉留置针与皮肤成45°角进针可减轻患者疼痛反应，提高穿刺成功率。本次研究将三角定位法应用于超声引导下的留置针置入，观察组与对照组相比，显著提高穿刺一次成功率，不仅减轻了患者反复静脉穿刺的痛苦，也节约了护理工作的时间与人力，值得在临床推广应用。
不足之处本次研究中观察组有2例患者在高压注射时出现液体外渗，分析原因为：目前临床常用的20G静脉留置针的针体长度一般为30 mm，而一部分患者静脉距皮肤较深，用超声探头测量静脉距皮肤深度如超过10 mm，留置针套管在血管内的长度较浅时，在高压注射时有可能从静脉内滑出，2例患者在治疗过程中均被护士及时发现，未造成严重后果。
参考文献
[1]孙建华,李欣,张红彩,等.超声引导下外周静脉穿刺的临床应用[J].中华现代护理杂志,2014,49(12):1487-1488.
[2]万丽,连青萍,王炜倩,等.超声引导上臂外周静脉穿刺置管的临床应用[J].解放军护理杂志,2012,29(18):75-76.
[3]顿静娴.穿刺困难者静脉留置针技术的探讨[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(71):393-394.
[4]胡英芳,赵洪俊,杨荣雪.三角定位法超声引导置入PICC在置管困难病人中的应用[J].护理研究,2012,26(22):2058-2059.
[5]言克莉,侯晓丽,魏宁.超声引导置入留置针在外周静脉穿刺困难患者中的应用[J].中国实用护理杂志,2013,29(22):15-16.
[6]李立军,邓海峰,张继红.静脉留置针不同角度穿刺方法的临床观察[J].中国误诊学杂志,2009,9(14):3294-3295.
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