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摘要：心脏微血管性心绞痛临床症状类似心绞痛，运动平板试验出现ＳＴ段下移而冠状动脉造影结果正常。虽然心脏微血管性心绞痛愈合良好，但由于临床症状存在，导致病人生活质量下降。笔者以补气活血的人参四物汤为基础,于临床辩证加减应用其治疗心脏微血管性心绞痛一例,收效甚佳,分享如下以供参考。
关键词：心脏微血管性心绞痛；气虚血瘀；人参四物汤；验案
本文引用格式：薛思杨,张世亮.人参四物汤加减治疗心脏微血管性心绞痛验案1则[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(66):296.
0引言
心脏微血管性心绞痛指具有典型胸痛、缺血性心电图改变但冠脉造影结果正常的一类综合征[1]。本病属于中医学“胸痹心痛病”范畴。胸痹是指以胸部闷痛，甚则雄酮彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背背痛彻心为主要临床表现的一类病症[2]。余跟师学习过程中，老师用人参四物汤加减治疗心脏微血管性心绞痛患者收效甚佳，今举一例，以飧同道。
1中医病因病机
心脏微血管性心绞痛属于中医学“胸痹心痛病”范畴。《灵枢·刺节真邪篇》：“宗气不下，脉中之血凝而留止”和王清任《医林改错》：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留而瘀”。从病理角度说明气虚日久可影响血液的运行，血液运无力则成瘀；又《临证指南医案·诸痛》曰：“诸痛之证……若症之实者，气滞血凝，通其气而散其血则愈；症之虚者，气馁不能充运，血衰不能滋荣，治当养气补血，而兼寓通于补”。主张补养气血治疗心痛。人参四物汤是张世亮教授根据多年临床经验创立的治疗“胸痹心痛病气血两虚，脉络瘀阻证”的代表方，主要成分为人参、熟地、当归、川芎、赤芍、煅牡蛎、龙眼肉、三七粉、丹参、麦冬等。
2病案举例
赵某，女，55岁，2019年4月29号就诊，主诉：活动后胸闷3月余。近1月来活动后出现胸闷，于2019年1月就诊于“当地医院”行冠脉CTA检查示：冠状动脉CTA未见明显异常。心脏彩超示：节段性室壁运动异常，二尖瓣反流（轻度）。心电图示：V3-V6导联ST-T改变。诊断为“心脏微血管性心绞痛”。规律服用“倍他乐克47.5mg QD P.O，欣康20mg BID P.O，尼可地儿5mg TID P.O”治疗，疗效一般。为求进一步中西医结合治疗特来吾师就诊，现症见活动后胸闷，伴乏力，口干苦，畏寒，纳眠可，小便调，大便干，2-3日一行，舌暗红苔黄腻，脉弦滑。平素饮食不规律，饮酒量多，精神压力较大。既往否认高血压糖尿病等慢性病史。诊断：西医诊断：心脏微血管性心绞痛。中医诊断：胸痹心痛病，气虚痰瘀互结证。方选人参四物汤加减，药用：人参9g熟地15g当归12g赤芍15g川芎20g茵陈20g黄连12g三七粉（冲服）6g附子9g肉桂6g生大黄15g芒硝6g焦三仙各20g 7剂水煎400mL，分早晚两次饭后温服200mL，日一剂。2019-05-06日二诊。自觉胸闷缓解，偶有心悸。乏力畏寒明显减轻，纳眠可，小便调，大便质稀，日行2-3次，舌暗红苔薄黄，脉细。处方：上方加炒白术15g山药30g桂枝15g炙甘草9g。去附子、肉桂。改生大黄为酒大黄6g、芒硝3g，7剂水煎400mL，分早晚两次饭后温服200mL，日一剂。嘱患者合理饮食，调畅情志，充足睡眠，不适随诊。
3讨论
患者胸痹心痛病病史不长，心电图示ST-T改变，加之平素饮食不规律，过量饮酒，精神压力过大。思虑与过食肥甘重伤脾胃，痰浊内生，痰阻血瘀，心脉闭阻，病属本虚标实，气虚痰瘀互结证。患者初诊示活动后胸闷、乏力、畏寒。“气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之甚”乃阳气亏虚所致。口干苦，舌暗红苔黄腻乃痰瘀互结所致。治以人参四物汤加减益气温阳，祛湿散瘀。方以人参、附子、肉桂益气温阳，一则补益心脾阳气，使气血化生有源，二则取“血得温则行，得寒则凝”之意，推动血液运行，减少血脉瘀血。四物汤养血活血行血，补而不滞，滋而不腻。营血调和，气血运行畅达。焦三仙运脾化积。茵陈清利降泻，大黄芒硝泻下攻积，一则引湿热从二便而去，二则防止补益太过而滋腻生热。二诊时大便质稀考虑为攻下太过所致腹泻，故去附子、肉桂加桂枝、炙甘草温通心阳，复脉定悸。炒白术、山药补益中州。生大黄改酒大黄，大黄、芒硝剂量酌减，一则考虑减轻泻下攻积之力，二则保留其通利作用使补益药“补而不滞，滋而不腻”。
4小结
近年来由于冠脉造影及冠脉CTA检查的普及，心脏微血管性心绞痛发病率承逐年上升的趋势，开始引起重视。据报道,有严重胸痛需冠状动脉造影而造影结果正常者，约占美国冠状动脉外科研究登记注册病例的10%-20%[3]，这一比例甚至可高达50%[4]。由于目前对心脏微血管性心绞痛的病因病机尚未有全面深入的了解，故西药疗效欠佳。心脏微血管性心绞痛属于中医学“胸痹心痛病”范畴，中医在治疗胸痹心痛病方面有较为丰富的经验。人参四物汤由张世亮教授经过多年治疗胸痹心痛病的临床经验总结而成，收效甚佳，尤其通过此次治疗抑郁症患者并使其痊愈，余认为心脏微血管性心绞痛属气虚血瘀症型者可首选人参四物汤加减进行治疗，特此分享，以供参考。
参考文献
[1]张二箭,田福利,张宾.心脏X综合征.中国循证心血管医学杂志,2011,3(4):325-328.
[2]周仲英.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2007:373.
[3]Kemp HG kronmal RA,Vlietstra RE,et al.seven-year survival of patients with normal or near normal coronary arteriograms:a CASS Registry study[J].J Am Coll Cardiol，1986，7:479-483.
[4]Maseri A.womens ischemic syndrome evaluation:current ststus and future research directions:repon of the national heart,lung and blood insititute workshop：October2-4，2002:perspective new frontiers in detection of ischemic heart disease in women[J].Circulation,2004,109:e62-e63.
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